¿Cuál es el problema?
Los bebés que nacen antes de tiempo (antes de las 37 semanas de embarazo, lo que se considera un nacimiento prematuro) tienen un mayor riesgo de sufrir problemas de salud. Entre ellos se incluyen problemas pulmonares (síndrome de dificultad respiratoria), hemorragia cerebral (hemorragia intraventricular) y muerte. Los medicamentos llamados corticosteroides, o corticoides, se administran a la madre cuando todavía está embarazada para ayudar a evitar estos problemas y hay evidencia de calidad alta de que son efectivos para prevenir muchos de estos problemas. Estos medicamentos surten efecto porque hacen madurar los pulmones del bebé antes de que nazca. Hay diferentes tipos de corticosteroides y se pueden administrar de diferentes maneras y a diferentes dosis. Aunque se sabe que administrar corticoides a las madres con riesgo de parto prematuro tiene beneficios para el bebé, se desconoce qué tipo de corticoides es más beneficioso y menos perjudicial para la madre y el bebé.
¿Por qué es esto importante?
Puesto que no está claro ni hay acuerdo sobre el mejor tipo o dosis, los hospitales pueden diferir en la administración de este medicamento. Esta revisión evaluó toda la evidencia disponible a partir de los ensayos controlados aleatorizados (en los que los tratamientos que reciben las personas se deciden al azar; estos ensayos suelen ofrecer la evidencia más fiable sobre los efectos del tratamiento) para determinar qué medicamento y qué forma de administrarlo es mejor para la madre y el bebé. También se quiso averiguar los efectos de los medicamentos cuando los bebés se convierten en niños y adultos.
¿Qué evidencia se encontró?
El 9 de mayo de 2022 se buscó evidencia y se identificaron 18 ensayos. Se comprobó la fiabilidad de todos los ensayos y no se incluyeron aquellos que presentaban dudas. Se incluyeron 11 ensayos (2494 mujeres y 2762 bebés). Uno de estos ensayos incluyó a más de 1500 bebés, finalizó en 2013 y tuvo un bajo riesgo de sesgo. Los otros ensayos eran más pequeños, más antiguos y con un riesgo de sesgo moderado o alto.
Nueve ensayos compararon los dos corticosteroides más frecuentemente utilizados antes del nacimiento prematuro: la dexametasona y la betametasona. Para la madre, si bien podría no haber diferencias entre estos medicamentos, no fue posible descartar la posibilidad de que el riesgo tanto de infección como de efectos secundarios fuera menor con la dexametasona (evidencia de calidad moderada). En el caso del bebé, se desconoce si la elección del medicamento supone una diferencia en el riesgo de cualquier muerte tras el inicio del ensayo (evidencia de calidad moderada). Es probable que la elección del medicamento no influya en el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (evidencia de calidad alta) ni de enfermedad pulmonar crónica (evidencia de calidad moderada). Se encontró que podría haber poca o ninguna diferencia entre la dexametasona y la betametasona en el riesgo de hemorragia intraventricular (evidencia de calidad baja). Se desconoce si la elección del medicamento marca una diferencia en el riesgo de enterocolitis necrosante (inflamación del intestino delgado y grueso), porque esto ocurrió muy esporádicamente en los ensayos (evidencia de calidad baja).
Un ensayo grande intentó llevar un seguimiento de todos los niños a más largo plazo, informando sobre los resultados cuando los niños tenían dos años de edad. Este ensayo determinó que, en general, es probable que haya poca o ninguna diferencia en el riesgo de discapacidad del neurodesarrollo (enfermedades que afectan las funciones cerebrales) a los dos años de edad (evidencia de calidad moderada). La elección del medicamento podría suponer una diferencia escasa o nula en desenlaces específicos del desarrollo, como la deficiencia auditiva (evidencia de calidad moderada), el retraso en el desarrollo (evidencia de calidad moderada) o las dificultades de aprendizaje (evidencia de calidad moderada). No está claro si la elección del medicamento supone una diferencia en la deficiencia visual (evidencia de calidad baja). Tampoco existe seguridad en que la dexametasona aumente el riesgo de parálisis cerebral (un grupo de trastornos que afectan la capacidad de moverse y mantener el equilibrio y la postura), ya que en el único estudio que lo analizó hubo pocos casos. Se necesita información de más niños para evaluar con exactitud las diferencias entre estos medicamentos en este desenlace (evidencia de calidad baja).
Tres ensayos compararon diferentes formas de administrar los corticosteroides. Un ensayo comparó dos formas de administrar la dexametasona (por vía oral o por inyección en el músculo), otro ensayo comparó diferentes preparaciones de betametasona y un tercer ensayo comparó dos formas de administrar la betametasona (diferentes intervalos de tiempo entre las dosis). Debido a que estos ensayos fueron pequeños y con un riesgo moderado de sesgo, no se sabe si sus resultados proporcionan una buena indicación de la mejor manera de administrar estos medicamentos.
¿Qué significa esto?
Aunque se observó que los efectos de la dexametasona y la betametasona son probablemente similares en muchos desenlaces, no se sabe con seguridad cuál es el mejor corticosteroide en el contexto del nacimiento prematuro. No se encontraron ensayos que informaran sobre los efectos de estos medicamentos más allá de los dos años de edad, por lo que no es posible comentar sobre su efecto a largo plazo en la salud del niño.
No se ha encontrado mucha evidencia sobre la mejor forma de administrar los corticosteroides, por lo que no es posible afirmar si una forma podría ser mejor que otra.
Se necesitan más estudios para establecer cuál es el mejor medicamento y cuál es la mejor manera de administrarlo, y se debe vigilar a los bebés de estos ensayos durante un período prolongado para observar cualquier efecto sobre el desarrollo durante la infancia y la edad adulta.
En general, sigue sin estar claro si existen diferencias importantes entre la dexametasona y la betametasona, o entre un régimen y otro.
La mayoría de ensayos compararon dexametasona versus betametasona. Mientras que para la mayoría de los desenlaces del lactante y de la primera infancia podría no haber diferencias entre estos fármacos, en varios desenlaces importantes de la madre, el lactante y el niño la evidencia no fue concluyente y no se descartaron efectos beneficiosos o perjudiciales significativos.
La evidencia sobre los diferentes regímenes de corticosteroides prenatales fue escasa y no apoya el uso de un régimen de corticosteroides en concreto sobre otro.
A pesar del uso generalizado de corticosteroides prenatales para prevenir el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en los lactantes prematuros, actualmente no hay consenso en cuanto al tipo de corticosteroide que se debe utilizar, ni en cuanto a la dosis, la frecuencia, el momento de uso ni la vía de administración.
Evaluar los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad fetal y neonatal, la morbilidad y la mortalidad materna, y en el niño y el adulto en etapas posteriores de la vida, de la administración de diferentes tipos de corticosteroides (dexametasona o betametasona), diferentes regímenes de dosis de corticosteroide, incluido el momento, la frecuencia y la modalidad de administración.
Para esta actualización, se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), en ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (9 de mayo de 2022) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados, publicados o no, identificados, que compararon dos corticosteroides cualquiera (dexametasona o betametasona u otros corticosteroides que pueden cruzar la placenta), y compararon diferentes regímenes de dosis (incluida la frecuencia y el momento de administración) en mujeres en riesgo de parto prematuro. Se planificó excluir los ensayos cruzados (cross-over) y los ensayos aleatorizados por conglomerados. Se planificó incluir estudios publicados solo como resúmenes junto con estudios publicados como manuscritos de texto completo.
Al menos dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se verificó la exactitud de los datos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
En esta actualización se incluyeron 11 ensayos (2494 mujeres y 2762 lactantes) y todos reclutaron a mujeres con un aumento en el riesgo de parto prematuro o con indicación médica de parto prematuro. Todos los ensayos se realizaron en países de ingresos altos.
Dexametasona versus betametasona
Nueve ensayos (2096 mujeres y 2319 lactantes) compararon la dexametasona con la betametasona. Todos los ensayos administraron ambos fármacos por vía intramuscular y la dosis total de la tanda fue consistente (22,8 o 24 mg), pero la posología varió. Se consideró que un nuevo estudio no tenía problemas graves de riesgo de sesgo en la mayoría de los desenlaces, pero otros estudios tenían un riesgo de sesgo moderado (seis ensayos) o alto (dos ensayos) debido a sesgo de selección, detección y desgaste. Las evaluaciones GRADE variaron entre la certeza alta y la baja, con disminuciones debidas al riesgo de sesgo y a la imprecisión.
Desenlaces maternos
El único desenlace principal materno notificado fue la corioamnionitis (no se notificaron la muerte ni la sepsis puerperal). Aunque la tasa de corioamnionitis fue menor con la dexametasona, no se encontró evidencia concluyente de una diferencia entre los dos fármacos (razón de riesgos [RR] 0,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48 a 1,06; un ensayo, 1346 mujeres; evidencia de certeza moderada). La proporción de mujeres que experimentaron efectos adversos maternos del tratamiento fue menor con la dexametasona; sin embargo, no hubo evidencia concluyente de una diferencia entre las intervenciones (RR 0,63; IC del 95%: 0,35 a 1,13; dos ensayos, 1705 mujeres; evidencia de certeza moderada).
Desenlaces del neonato
No se sabe si la elección del fármaco supone una diferencia en el riesgo de cualquier muerte conocida después de la asignación al azar, porque el IC del 95% fue compatible tanto con un apreciable efecto beneficioso como con uno perjudicial con la dexametasona (RR 1,03; IC del 95%: 0,66 a 1,63; cinco ensayos, 2105 lactantes; evidencia de certeza moderada). La elección del fármaco podría suponer poca o ninguna diferencia en el riesgo de SDR (RR 1,06; IC del 95%: 0,91 a 1,22; cinco ensayos, 2105 lactantes; evidencia de certeza alta). Aunque podría haber poca o ninguna diferencia en el riesgo de hemorragia intraventricular (Hiv), hubo una heterogeneidad estadística considerable e inexplicable en este resultado (RR medio [a] 0,71; IC del 95%: 0,28 a 1,81; cuatro ensayos, 1902 lactantes; I² = 62%; evidencia de certeza baja). No se encontró evidencia de una diferencia entre los dos fármacos en la enfermedad pulmonar crónica (RR 0,92; IC del 95%: 0,64 a 1,34; un ensayo, 1509 lactantes; evidencia de certeza moderada), ni existe certeza de los efectos sobre la enterocolitis necrosante, porque hubo pocos eventos en los estudios que informaron sobre este desenlace (RR 5,08; IC del 95%: 0,25 a 105,15; dos estudios, 441 lactantes; evidencia de certeza baja).
Desenlaces de los niños a largo plazo
Solo un ensayo hizo un seguimiento sostenido de los niños a más largo plazo e informó a los dos años de edad ajustada. Es probable que haya poca o ninguna diferencia entre la dexametasona y la betametasona en el riesgo de discapacidad del neurodesarrollo durante el seguimiento (RR 1,02; IC del 95%: 0,85 a 1,22; dos ensayos, 1151 lactantes; evidencia de certeza moderada). No está claro si la elección del fármaco supone una diferencia en el riesgo de deficiencia visual (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,15; un ensayo, 1227 niños; evidencia de certeza baja). Podría haber poca o ninguna diferencia entre los fármacos en la deficiencia auditiva (RR 1,16; IC del 95%: 0,63 a 2,16; un ensayo, 1227 niños; evidencia de certeza moderada), el retraso del desarrollo motor (RR 0,89; IC del 95%: 0,66 a 1,20; un ensayo, 1166 niños; evidencia de certeza moderada) o la deficiencia intelectual (RR 0,97; IC del 95%: 0,79 a 1,20; un ensayo, 1161 niños; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, la estimación del efecto para la parálisis cerebral es compatible tanto con un aumento importante del riesgo con la dexametasona, como con ninguna diferencias entre las intervenciones (RR 2,50; IC del 95%: 0,97 a 6,39; un ensayo, 1223 niños; evidencia de certeza baja).
Ningún ensayo hizo seguimiento de los niños más allá de la primera infancia.
Comparación de diferentes preparados farmacéuticos y regímenes de corticosteroides
Se encontraron tres estudios que incluyeron una comparación de un régimen o preparado farmacéutico que no fuera dexametasona ni betametasona (dexametasona oral 32 mg versus dexametasona intramuscular 24 mg; acetato de betametasona más fosfato versus fosfato de betametasona; betametasona cada 12 horas versus betametasona cada 24 horas). La certeza de la evidencia para los desenlaces principales de los tres estudios fue muy baja, debido al pequeño tamaño muestral y al riesgo de sesgo. Por lo tanto, la capacidad de esta revisión para establecer conclusiones a partir de cualquiera de estos estudios es limitada.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.