Pregunta de la revisión
Entre los recién nacidos prematuros, ¿la cantidad de proteína utilizada para fortificar la alimentación con leche materna da lugar a alguna diferencia en los desenlaces de crecimiento y desarrollo neurológico (desarrollo del cerebro para mejorar el rendimiento o el funcionamiento [p.ej., la inteligencia, la capacidad de lectura, las habilidades sociales, la memoria, la atención o la capacidad de concentración])?
Antecedentes
La leche materna es la mejor forma de nutrición para los recién nacidos prematuros. Sin embargo, como los recién nacidos prematuros suelen tener dificultades para tolerar grandes cantidades de leche, es posible que no obtengan las cantidades recomendadas de proteínas solo de la leche materna. Se ha convertido en una práctica clínica habitual el enriquecimiento de la leche materna de los recién nacidos prematuros con nutrientes adicionales mediante un producto conocido como fortificante de la leche materna. Con el tiempo, la cantidad (concentración) de proteínas utilizada en los fortificantes de la leche materna ha aumentado, pero existe debate sobre cuál es la concentración óptima de proteínas del fortificante de la leche materna.
Características de los estudios
Esta revisión incluyó nueve ensayos con 861 recién nacidos. Seis ensayos compararon una concentración alta versus moderada de proteínas en el fortificante de la leche materna, y tres ensayos compararon una concentración moderada versus baja de proteínas. Los desenlaces principales fueron el crecimiento (p.ej., peso, talla, circunferencia de la cabeza), el desarrollo neurológico y la muerte. La información fue incompleta para todos los desenlaces, que en su mayoría tuvieron un riesgo de sesgo bajo o incierto. La búsqueda está actualizada hasta agosto de 2019.
Resultados clave
La alimentación de los recién nacidos prematuros con un fortificante de la leche materna que contiene una alta concentración de proteínas, en comparación con una concentración moderada de proteínas, dio lugar a pequeños aumentos de peso, pero no a un aumento de la talla o el crecimiento de la cabeza durante el ingreso en el hospital después del nacimiento. Hubo pequeños aumentos en la ganancia de peso y la talla en los recién nacidos alimentados con un fortificante de la leche materna que contenía concentraciones moderadas de proteínas, en comparación con las concentraciones bajas. No hubo un efecto claro de la concentración de proteínas sobre la muerte infantil durante la hospitalización inicial. Solo se dispone de datos limitados sobre otros desenlaces de salud, y esta evidencia indica que la cantidad de proteínas en el fortificante de la leche materna no afecta el riesgo de infecciones ni de problemas de alimentación o intestinales. No hubo datos disponibles en los ensayos sobre el crecimiento de los recién nacidos después del alta hospitalaria, ni sobre su desarrollo a largo plazo.
Conclusiones
Aunque hubo alguna evidencia de que el uso de leche materna enriquecida con una concentración de proteínas alta o moderada se asocia con pequeños aumentos de peso durante la estancia en el hospital, no hay datos sobre el impacto en el crecimiento después del ingreso en el hospital, ni en los desenlaces del desarrollo. Se necesitan más ensayos bien diseñados para determinar si la cantidad de proteína en la leche materna enriquecida se asocia con efectos beneficiosos o perjudiciales a largo plazo.
Certeza de la evidencia
La certeza de esta evidencia fue muy baja a moderada debido a los resultados inconsistentes que informaron algunos ensayos y al posible sesgo relacionado con la forma en la que se realizaron algunos ensayos.
Alimentar a los lactantes prematuros con un fortificante de la leche materna que contiene altas cantidades de proteínas (≥ 1,4 g/100 ml LME), en comparación con un fortificante que contiene una concentración moderada de proteínas (≥ 1 g a < 1,4 g/100 ml LME), da lugar a pequeños aumentos de peso durante el ingreso del lactante. También puede haber pequeños incrementos en el peso y la talla cuando los lactantes son alimentados con un fortificante que contiene una concentración de proteínas moderada, en comparación con una concentración baja (< 1 g de proteína/100 ml de LME). La certeza de esta evidencia es muy baja o moderada; por lo tanto, los resultados pueden cambiar cuando se disponga de los hallazgos de los estudios en curso. No hay evidencia suficiente para evaluar la repercusión de la concentración de proteínas sobre los efectos adversos o los desenlaces a largo plazo, como el desarrollo neurológico. Se necesitan más ensayos para determinar si los modestos aumentos de peso observados con los fortificantes con concentraciones de proteínas más altas se asocian con efectos beneficiosos o perjudiciales en el crecimiento y el desarrollo neurológico a largo plazo.
Es posible que la leche materna por sí sola no proporcione las cantidades adecuadas de proteínas para satisfacer las necesidades de crecimiento de los lactantes prematuros, debido a las restricciones en la cantidad de líquido que pueden tolerar. Se ha convertido en una práctica habitual alimentar a los lactantes prematuros con leche materna enriquecida con proteínas y otros nutrientes, pero existe un debate sobre la concentración óptima de proteínas en los fortificantes disponibles en el mercado.
Comparar los efectos de diferentes concentraciones de proteínas en el fortificante de la leche materna con el que se alimenta a los lactantes prematuros, sobre el crecimiento y el desarrollo neurológico.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Group) para realizar búsquedas en CENTRAL (2019, número 8), Ovid MEDLINE y CINAHL el 15 de agosto de 2019. También se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en bases de datos de ensayos clínicos y en las listas de referencias de artículos obtenidos.
Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados, cuasialeatorizados y aleatorizados por conglomerados, publicados y no publicados, que compararon dos concentraciones diferentes de proteínas en el fortificante de la leche materna.
Se incluyeron lactantes prematuros (menos de 37 semanas de edad gestacional). Los participantes pueden haber sido alimentados exclusivamente con leche materna o haber recibido un suplemento de leche maternizada.
La concentración de proteínas se clasificó como baja (< 1 g de proteína/100 ml de leche materna extraída [LME]), moderada (≥ 1g a < 1,4 g de proteína/100 ml LME) o alta (≥ 1,4 g de proteína/100 ml LME). Se excluyeron los ensayos que compararon dos concentraciones de proteínas que se encontraban en la misma categoría.
La obtención de los datos y los análisis se realizaron mediante los métodos estándar del Grupo Cochrane de Neonatología. Dos autores de la revisión evaluaron los ensayos de forma independiente. Los desenlaces primarios incluyeron el crecimiento, el desenlace del desarrollo neurológico y la mortalidad. Los datos se sintetizaron mediante las razones de riesgos (RR), las diferencias de riesgos y las diferencias de medias (DM), con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se identificaron nueve ensayos que incluyeron a 861 lactantes. Hay un ensayo en espera de clasificación y nueve ensayos en curso. Los ensayos se realizaron principalmente en lactantes nacidos con < 32 semanas de edad gestacional o con < 1500 g de peso al nacer, o ambos. Todos utilizaron un fortificante derivado de la leche de vaca. Dos ensayos alimentaron a los lactantes exclusivamente con leche materna, tres ensayos administraron suplementos de alimentos con leche materna de donantes y cuatro ensayos administraron suplementos con leche maternizada para lactantes prematuros. En general los ensayos fueron pequeños, con un riesgo de sesgo bajo o incierto.
Concentración de proteínas alta versus moderada en el fortificante de la leche materna
Hubo evidencia de certeza moderada de que una alta concentración de proteínas probablemente aumentó la ganancia de peso en el hospital, en comparación con la concentración moderada del fortificante de la leche materna (DM 0,66 g/kg/día; IC del 95%: 0,51 a 0,82; ensayos = 6, participantes = 606). Hubo mucha incertidumbre con respecto al efecto de la concentración alta versus moderada de proteínas sobre el aumento de la talla (DM 0,01 cm/semana; IC del 95%: -0,01 a 0,03; ensayos = 5, participantes = 547; evidencia de certeza muy baja) y el aumento del perímetro cefálico (DM 0,00 cm/semana; IC del 95%: -0,01 a 0,02; ensayos = 5, participantes = 549; evidencia de certeza muy baja).
Solo un ensayo informó sobre la mortalidad neonatal, sin muertes en los grupos (participantes = 45).
Concentración de proteínas moderada versus baja del fortificante de la leche materna
Un fortificante con una concentración de proteínas moderada, en comparación con una concentración baja, puede aumentar la ganancia de peso (DMP 2,08 g/kg/día; IC del 95%: 0,38 a 3,77; ensayos = 2, participantes = 176; evidencia de certeza muy baja), con poco o ningún efecto sobre el aumento del perímetro cefálico (DMP 0,13 cm/semana; IC del 95%: 0,00 a 0,26; I² = 85%; ensayos = 3, participantes = 217; evidencia de certeza muy baja), pero la certeza de la evidencia es muy baja. Hubo evidencia de certeza baja de que una concentración moderada de proteínas puede aumentar la talla (DM 0,09 cm/semana; IC del 95%: 0,05 a 0,14; ensayos = 3, participantes = 217).
Solo un ensayo informó sobre la mortalidad y no encontró diferencias entre los grupos (RR 0,48; IC del 95%: 0,05 a 5,17; participantes = 112).
Ningún ensayo informó sobre el crecimiento a largo plazo ni sobre los desenlaces del desarrollo neurológico, incluida la parálisis cerebral y el retraso del desarrollo.
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