¿Cuál es el problema?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue examinar las diferentes formas de alumbramiento de la placenta después del parto del recién nacido; tratamiento expectante, activo o mixto. La pregunta fue ¿cuáles son los efectos beneficiosos y los daños para todas las mujeres, pero específicamente para las mujeres con bajo riesgo de hemorragia grave? Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder esta pregunta (22 de enero 2018).
¿Por qué es esto importante?
Una vez que se produce el parto de un recién nacido, continúan las contracciones del útero, lo que hace que la placenta se separe de la pared del útero. La madre entonces expulsa la placenta, o "alumbra". A lo anterior se le llama tratamiento expectante del periodo de alumbramiento del trabajo de parto. El tratamiento activo del periodo de alumbramiento tiene tres componentes: 1) se administra un medicamento (un uterotónico) para ayudar a contraer el útero; 2) se pinza el cordón temprano (generalmente antes, junto o inmediatamente después de administrar el uterotónico); 3) se aplica tracción al cordón con contrapresión en el útero para expulsar la placenta (tracción controlada del cordón). El tratamiento mixto utiliza algunos, pero no todos, de los tres componentes. El tratamiento activo se introdujo para tratar de reducir la pérdida grave de sangre al momento del parto. Lo anterior es una de las principales causas de muerte de las mujeres en los países de bajos ingresos, donde las mujeres tienen más probabilidades de estar mal alimentadas, presentar anemia y padecer enfermedades infecciosas. En los países de ingresos altos la hemorragia ocurre con mucha menos frecuencia; no obstante, el tratamiento activo se ha convertido en una práctica estándar en muchos de ellos.
¿Qué evidencia se encontró?
Se encontraron ocho estudios que proporcionaron datos y en los que participaron 8892 mujeres y sus recién nacidos. Todos los estudios se realizaron en entornos hospitalarios, siete en países de altos ingresos y uno en un país de bajos ingresos. Cuatro estudios compararon el tratamiento activo con el tratamiento expectante y cuatro compararon el tratamiento activo con el tratamiento mixto.
En general, la calidad de la evidencia fue baja o muy baja y se necesitan más datos para tener confianza en los resultados. Para todas las mujeres, independientemente del riesgo de hemorragia grave, el tratamiento activo puede reducir la hemorragia grave y la anemia. Sin embargo, también puede reducir el peso del recién nacido y aumentar la presión arterial de la madre, los dolores posteriores, los vómitos y el número de mujeres que vuelven al hospital con hemorragia. Los resultados fueron similares para las mujeres con bajo riesgo de hemorragia, aunque no estuvo claro si hubo alguna diferencia en cuanto a la incidencia de hemorragia grave o anemia.
¿Qué significa esto?
Las mujeres deben recibir información antes de dar a luz para ayudarlas a tomar decisiones informadas. Algunos efectos adversos experimentados por las madres se pueden evitar posiblemente mediante el uso de fármacos específicos. Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical puede beneficiar al recién nacido al evitar la reducción de peso al nacer por el pinzamiento temprano del cordón, pero se necesitan más estudios de investigación. También puede ser que el simple hecho de administrar un uterotónico pueda reducir la hemorragia grave, sin otros componentes del tratamiento activo. Se necesitan más estudios de investigación, en particular en los países de bajos ingresos.
Aunque los datos parecieron mostrar que el tratamiento activo redujo el riesgo de una HPP primaria grave superior a 1000 ml en el momento del parto, no existe certeza en cuanto a este hallazgo debido a la calidad muy baja de la evidencia. El tratamiento activo puede reducir la incidencia de anemia materna (Hb inferior a 9 g/dl) después del parto, pero se identificaron daños como la hipertensión postnatal, el dolor y el regreso al hospital debido a hemorragia.
En las mujeres con bajo riesgo de hemorragia excesiva, no se conoce con certeza si hubo diferencias entre el tratamiento activo y el expectante para la HPP grave o la Hb materna de menos de 9 g/dl (a las 24 a 72 horas). Se podría dar a las mujeres información sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de ambos métodos para apoyar una elección informada. Debido a las inquietudes acerca del pinzamiento inmediato del cordón y los posibles efectos adversos de algunos uterotónicos, actualmente es fundamental examinar los componentes individuales de el tratamiento en el periodo expulsivo del trabajo de parto. También se necesitan datos de países de bajos ingresos.
Se debe señalar que esta revisión solo incluye un número reducido de estudios con un número relativamente pequeño de participantes, y la calidad de la evidencia de los resultados primarios es baja o muy baja.
El tratamiento activo del periodo expulsivo del trabajo de parto incluye la administración de un uterotónico como profilaxis, pinzamiento inmediato del cordón y su tracción controlada para extraer la placenta. Con el tratamiento expectante se aguardan los signos de separación placentaria y la placenta se expulsa espontáneamente. El tratamiento activo se introdujo para tratar de reducir la hemorragia, un contribuyente principal a la mortalidad materna en los países de bajos ingresos. Ésta es una actualización de una revisión publicada por última vez en 2015.
Comparar los efectos del tratamiento activo versus el tratamiento expectante en el periodo expulsivo del trabajo de parto sobre la hemorragia posparto primaria grave, la pérdida sanguínea y otros resultados maternos e infantiles.
Comparar los efectos de las variaciones de los paquetes de tratamiento activo y expectante en el periodo de alumbramiento del trabajo de parto sobre la HPP primaria grave y otros resultados maternos e infantiles.
Para esta actualización, se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register), ClinicalTrials.gov y en la World health Organization International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), el 22 de enero 2018, así como en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararon el tratamiento activo versus el tratamiento expectante en el periodo expulsivo del trabajo de parto. Se consideraron elegibles para inclusión los ensayos aleatorizados grupales, pero no se identificaron.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo, realizaron la extracción de datos y evaluaron la calidad de la evidencia mediante los criterios GRADE.
Se incluyeron ocho estudios con 8892 mujeres en el análisis de los datos. Todos los estudios se realizaron en hospitales, siete en países de altos ingresos y uno en un país de bajos ingresos. Cuatro compararon el tratamiento activo versus el expectante y uno comparó el tratamiento activo versus una combinación de tratamientos. Para el análisis se utilizó un modelo de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad clínica. De los ocho estudios incluidos, se consideró que tres tuvieron bajo riesgo de sesgo en los principales aspectos de la generación de la secuencia, la ocultación de la asignación y la exhaustividad de la recopilación de datos. Hubo falta de evidencia de calidad alta según las evaluaciones GRADE para los resultados primarios, lo que se refleja en el cauteloso lenguaje que se presenta a continuación.
La evidencia indicó que, para las mujeres con niveles mixtos de riesgo de hemorragia, no es seguro que el tratamiento activo reduzca el riesgo promedio de HPP primaria grave materna (más de 1000 ml) en el momento del parto (riesgo relativo [RR] promedio 0,34, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,87; tres estudios, 4636 mujeres; I2 = 60%; GRADE: calidad muy baja). Para la incidencia de hemoglobina (Hb) materna inferior a 9 g/dl después del parto, el tratamiento activo del periodo de alumbramiento puede reducir el número de mujeres con anemia después del parto (RR promedio 0,50; IC del 95%: 0,30 a 0,83; dos estudios, 1572 mujeres; GRADE: calidad baja). También se encontró que el tratamiento activo del periodo de alumbramiento puede hacer poca o ninguna diferencia en cuanto al número de recién nacidos ingresados en las unidades neonatales (RR promedio 0,81; IC del 95%: 0,60 a 1,11; dos estudios, 3207 recién nacidos; GRADE: calidad baja). No se conoce con certeza si el tratamiento activo del periodo de alumbramiento reduce el número de recién nacidos con ictericia que requieren tratamiento (RR 0,96; IC del 95%: 0,55 a 1,68; dos estudios, 3142 recién nacidos, I2 = 66%; GRADE: calidad muy baja). No hubo datos sobre los demás resultados primarios de HPP muy grave en el momento del parto (más de 2500 ml), mortalidad materna o policitemia neonatal que requirió tratamiento.
El tratamiento activo reduce la pérdida promedio de sangre materna al momento dl parto y probablemente reduce la tasa de pérdida de sangre primaria superior a 500 ml, así como la administración de uterotónicos terapéuticos. El tratamiento activo probablemente también reduce el peso promedio del recién nacido al parto, lo que refleja el menor volumen sanguíneo debido a la interferencia con la transfusión de placenta. Además, puede reducir la necesidad de una transfusión de sangre materna. Sin embargo, el tratamiento activo puede aumentar la presión arterial diastólica materna, los vómitos después del parto, los dolores posteriores al parto, la administración de analgésicos desde el parto hasta el alta de la sala de trabajo de parto y el número de mujeres que vuelven al hospital con hemorragia (resultado no especificado previamente).
En la comparación de las mujeres con bajo riesgo de hemorragia excesiva hubo hallazgos similares, excepto que no fue posible determinar con certeza si hubo diferencias entre los grupos para la HPP primaria grave (RR promedio 0,31; IC del 95%: 0,05 a 2,17; dos estudios, 2941 mujeres, I2 = 71%), Hb materna inferior a 9 g/dl a las 24 a 72 horas (RR promedio 0,17; IC del 95%: 0,02 a 1,47; un estudio, 193 mujeres) o la necesidad de ingreso neonatal (RR promedio 1,02; IC del 95%: 0,55 a 1,88; un estudio, 1512 mujeres). En este grupo, el tratamiento activo puede hacer poca diferencia en cuanto a la tasa de ictericia neonatal que requiere fototerapia (RR promedio 1,31; IC del 95%: 0,78 a 2,18; un estudio, 1447 mujeres).
La hipertensión y la interferencia en la transfusión placentaria se podrían evitar al utilizar modificaciones del paquete de tratamiento activo, por ejemplo, omitir los fármacos derivados del cornezuelo de centeno y diferir el pinzamiento del cordón, pero en esta revisión no hay evidencia directa al respecto.
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