Pregunta de la revisión
Se buscó la prueba de cribado rápida más apropiada y exacta en pacientes adultos sin anomalías obvias de la vía aérea para identificar los adultos con probables dificultades para la intubación (es decir, inserción de un tubo en la tráquea).
Antecedentes
La intubación asegura que la vía aérea de un paciente esté despejada mientras está profundamente sedado, inconsciente o anestesiado, por lo que su respiración pueda ser controlada por la máquina (ventilación) y sea posible administrar niveles apropiados de oxígeno durante la cirugía, después de un traumatismo mayor, durante una enfermedad crítica, o después de un paro cardíaco. Tener una vía aérea difícil de intubar es una situación potencialmente mortal.
La inserción de tubos es precedida por la laringoscopia (inserción de una minicámara para ver la vía de inserción del tubo), requiere habilidades avanzadas y en general no ocurren incidentes. La intubación es difícil en aproximadamente el 10% de los pacientes que requieren un equipo especial y precauciones concretas. Varias características físicas se asocian con las vías aéreas difíciles e intubación fallida, por lo que sería útil advertir que las vías aéreas son potencialmente difíciles. Varias pruebas de cabecera rápidas se utilizan en la atención clínica habitual para identificar los pacientes con alto riesgo de vías aéreas difíciles, pero aún no está claro cuán exactas son.
Población
Se incluyeron los estudios en pacientes adultos de 16 años de edad o más sin anomalías evidentes de las vías aéreas que recibirían intubación estándar.
Prueba bajo investigación
Se evaluaron las siete pruebas de cabecera más frecuentes que se utilizan de manera sistemática para detectar las vías aéreas difíciles. Se completan en solo pocos segundos y no requieren de un equipo especial.
Las pruebas índice (pruebas de diagnóstico de interés) incluyeron:
- la prueba de Mallampati (original o modificada; pedirle al paciente sentado que abra la boca y saque la lengua tanto como sea posible para poder determinar la visibilidad);
- la puntuación de riesgo de Wilson (que incluye el peso del paciente, el movimiento de la cabeza y el cuello, el movimiento de las mandíbulas, el retroceso del mentón, dientes protruyentes);
- la distancia tiromentoniana (longitud entre el mentón y el borde superior de la nuez de Adán);
- la distancia esternomentoniana (longitud entre el mentón y la escotadura entre los huesos del cuello);
- la prueba de abertura de la boca;
- la prueba de la mordida del labio superior;
- o cualquier combinación de estas pruebas.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 16 de diciembre de 2016. (Se buscaron nuevos estudios en marzo de 2018, pero aún no se han incluido en la revisión).
Características de los estudios
Se incluyeron 133 estudios (844 206 participantes) que investigaron la exactitud de las siete pruebas anteriores, más otras 69 pruebas habituales y 32 combinaciones de pruebas, en la detección de las vías aéreas difíciles.
Resultados clave
Para la laringoscopia difícil, la sensibilidad promedio (porcentaje de vías aéreas difíciles identificadas correctamente) varió del 22% (prueba de apertura de la boca) al 63% (prueba de la mordida del labio superior). La especificidad promedio (porcentaje de pacientes clasificados correctamente sin vías aéreas difíciles) varió del 80% (prueba de Mallampati modificada) al 95% (puntuación de riesgo de Wilson). La prueba de la mordida del labio superior tuvo la sensibilidad más alta de todas las pruebas consideradas.
Para la inserción de tubos difíciles, la sensibilidad promedio varió del 24% (distancia tiromentoniana) al 51% (prueba de Mallampati modificada) y la especificidad promedio varió del 87% (prueba de Mallampati modificada) al 93% (prueba de apertura de la boca). La prueba modificada de Mallampati tuvo la sensibilidad más alta de todas las pruebas consideradas.
Para la ventilación difícil con máscara facial (otra indicación de una vía aérea difícil), solo hubo datos suficientes para calcular una sensibilidad promedio del 17% y una sensibilidad del 90% para la prueba modificada de Mallampati.
Calidad de la evidencia
En general, la evidencia de los estudios fue de calidad moderada a alta. La probabilidad de que los estudios proporcionaran resultados fiables por lo general fue alta, aunque en la mitad de los estudios el médico que realizaba la intubación sabía el resultado de la prueba anterior, lo que puede haber influido en los resultados, pero esta es una situación normal en la atención clínica habitual. Las características de los pacientes, las pruebas y las condiciones fueron equivalentes a las observadas en una amplia variedad de contextos clínicos diarios. Los resultados de esta revisión se deben aplicar a las evaluaciones estándar preoperatorias de las vías aéreas en pacientes hospitalizados aparentemente normales en todo el mundo.
Conclusión
Las pruebas de cribado de cabecera examinadas en esta revisión no son adecuadas para detectar vías aéreas difíciles no previstas porque pasaron por alto un gran número de pacientes con vía aérea difícil.
Las pruebas de exploración de cabecera de las vías aéreas para evaluar el estado físico de la vía aérea en pacientes adultos sin anomalías evidentes de la vía aérea anatómica, se diseñan como pruebas de cribado. Se espera que las pruebas de cribado tengan sensibilidades altas. Se encontró que todas las pruebas índice investigadas tuvieron sensibilidades relativamente bajas, con una variabilidad alta. Por el contrario, las especificidades fueron sistemática y notablemente mayores que las sensibilidades en todas las pruebas. Las pruebas estándar de cabecera de exploración de las vías aéreas se deben interpretar con cuidado, ya que no parecen ser buenas pruebas de cribado. Entre las pruebas examinadas, la prueba de la mordida del labio superior mostró las propiedades más favorables de exactitud diagnóstica de las pruebas. Debido a la escasez de datos disponibles, se necesitan estudios de investigación futuros para desarrollar pruebas con sensibilidades altas para que sean útiles, y considerar su uso para el cribado de la ventilación difícil con máscara facial e intubación fallida. Los 27 estudios en "Estudios en espera de clasificación" pueden alterar las conclusiones de la revisión, una vez evaluados.
La vía aérea difícil no prevista es un evento potencialmente mortal durante la anestesia o las afecciones agudas. Una vía aérea superior manipulada sin éxito se asocia con grave morbilidad y mortalidad. Varias pruebas de cribado de cabecera se utilizan en la práctica clínica para identificar los pacientes con alto riesgo de vía aérea difícil. Sin embargo, su exactitud y sus efectos beneficiosos aún no están claros.
El objetivo de esta revisión fue caracterizar y comparar la exactitud diagnóstica de la clasificación de Mallampati y otras pruebas de exploración de las vías aéreas utilizadas de manera habitual para evaluar el estado físico de la vía aérea en pacientes adultos sin anomalías evidentes de la vía aérea anatómica. Lo anterior se realizó de manera individual para cada uno de los cuatro descriptores de la vía aérea difícil: ventilación difícil con máscara facial, laringoscopia difícil, intubación traqueal difícil e intubación fallida.
Se efectuaron búsquedas en las principales bases de datos electrónicas, incluidas CENTRAL, MEDLINE, Embase, ISI Web of Science, CINAHL, así como en bases de datos regionales, de temas específicos y de disertaciones y tesis desde el inicio hasta el 16 de diciembre de 2016, sin restricciones de idiomas. Además, se buscó el Science Citation Index y se verificaron las referencias de todos los estudios relevantes. También se buscaron de forma manual revistas seleccionadas, actas de congresos y guías relevantes. Se actualizó esta búsqueda en marzo de 2018, pero todavía no se han incorporado estos resultados.
Se consideraron los estudios de texto completo de exactitud diagnóstica de cualquier prueba índice individual, o una combinación de pruebas, contra un estándar de referencia. Los participantes fueron pacientes adultos sin anomalías evidentes de la vía aérea, sometidos a laringoscopia realizada con un laringoscopio estándar y a intubación de la tráquea con un tubo traqueal estándar. Las pruebas índice incluyeron la prueba de Mallampati, la prueba de Mallampati modificada, la puntuación de riesgo de Wilson, la distancia tiromentoniana, la distancia esternomentoniana, la prueba de apertura de la boca, la prueba de la mordida del labio superior o cualquier combinación de estas. La afección objetivo fue la vía aérea difícil, con uno de los siguientes estándares de referencia: ventilación difícil con máscara facial, laringoscopia difícil, intubación traqueal difícil e intubación fallida.
El cribado y la selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación de la calidad metodológica (mediante QUADAS-2) se realizaron de manera independiente y por duplicado. Se diseñó una base de datos en Microsoft Access para la obtención de los datos y se utilizó el Review Manager 5 y R para el análisis de los datos. Para cada prueba índice y cada estándar de referencia, se evaluaron la sensibilidad y la especificidad. Se produjeron diagramas de bosque y gráficos resumen de las características operativas del receptor (ROC) para resumir los datos. De ser posible, se realizaron metanálisis para calcular las estimaciones agrupadas y comparar la exactitud de la prueba indirectamente mediante modelos bivariados. Se investigó la heterogeneidad y se realizaron análisis de sensibilidad.
Se incluyeron 133 estudios (127 tipo cohorte y seis estudios de casos y controles) que incluyeron a 844 206 participantes. Se evaluaron siete pruebas índice preespecificadas diferentes en los 133 estudios, así como 69 no preespecificadas y 32 combinaciones. En el caso de las pruebas índice preespecificadas, se encontraron seis estudios para la prueba de Mallampati, 105 para la prueba de Mallampati modificada, seis para la puntuación de riesgo de Wilson, 52 para la distancia tiromentoniana, 18 para la distancia esternomentoniana, 34 para la prueba de apertura de la boca y 30 para la prueba de la mordida del labio superior. La ventilación difícil con máscara facial fue el estándar de referencia en siete estudios, la laringoscopia difícil en 92 estudios, la intubación traqueal difícil en 50 estudios y la intubación fallida en dos estudios. En todos los estudios, se consideró que el riesgo de sesgo fue variable para los diferentes dominios; principalmente se observó bajo riesgo de sesgo en la selección de los pacientes, el flujo y el momento, y riesgo incierto de sesgo en las pruebas estándar de referencia e índice. Las inquietudes acerca de la aplicabilidad fueron por lo general bajas para todos los dominios. Para la laringoscopia difícil, la sensibilidad resumida varió de 0,22 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,13 a 0,33; prueba de apertura de la boca) a 0,67 (IC del 95%: 0,45 a 0,83; prueba de la mordida del labio superior) y la especificidad resumida varió de 0,80 (IC del 95%: 0,74 a 0,85; prueba de Mallampati modificada) a 0,95 (IC del 95%: 0,88 a 0,98; puntuación de riesgo Wilson). La prueba de la mordida del labio superior para el diagnóstico de la laringoscopia difícil proporcionó la sensibilidad más alta en comparación con las otras pruebas (P < 0,001). Para la intubación traqueal difícil, la sensibilidad resumida varió de 0,24 (IC del 95%: 0,12 a 0,43; distancia tiromentoniana) a 0,51 (IC del 95%: 0,40 a 0,61; prueba de Mallampati modificada) y la especificidad resumida varió de 0,87 (IC del 95%: 0,82 a 0,91; prueba de Mallampati modificada) a 0,93 (0,87 a 0,96; prueba de apertura de la boca). La prueba Mallampati modificada tuvo la sensibilidad más alta para el diagnóstico de la intubación traqueal difícil en comparación con las otras pruebas (P < 0,001). Para la ventilación difícil con máscara facial, solo fue posible calcular la sensibilidad resumida (0,17; IC del 95%: 0,06 a 0,39) y la especificidad (0,90; IC del 95%: 0,81 a 0,95) para la prueba de Mallampati modificada.
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