¿Por qué es importante reducir el paludismo en las personas?
El paludismo tiene un impacto muy alto en la salud de la población, sobre todo en los habitantes de África y Asia. Durante muchos años se han estudiado estrategias para reducirlo. La mayoría de ellas se centra en reducir el número de mosquitos inmaduros (larvas y pupas) para evitar que se conviertan en mosquitos adultos, ya que son las hembras adultas las que pueden propagar el paludismo al picar a las personas.
¿Cuáles son los cambios permanentes y temporales en el entorno de los mosquitos inmaduros?
Los entornos acuáticos en los que viven los mosquitos inmaduros pueden alterarse mediante cambios permanentes (modificación) y temporales (manipulación). Algunos ejemplos de cambios permanentes son la construcción de canales de drenaje, la nivelación del terreno y el rellenado de zanjas. Algunos ejemplos de cambios temporales son la alteración del flujo de agua en los cauces, el drenaje de los canales, cortar la hierba y el sombreado del agua mediante plantas. Estas intervenciones podrían utilizarse solas o junto con otras estándar, como la aplicación periódica de insecticidas en las masas de agua (larvicidas).
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar qué cambios permanentes y temporales en el entorno de los mosquitos inmaduros reducen el paludismo en las personas (desenlaces clínicos), y la cantidad de mosquitos inmaduros y adultos (desenlaces entomológicos).
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que observaran cambios permanentes y temporales en el entorno de los mosquitos inmaduros en comparación con ninguna intervención o con un cambio permanente o temporal diferente. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó en función de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
La revisión incluyó 16 estudios que utilizaron distintos diseños de estudios aleatorizados y no aleatorizados. Once estudios se realizaron en África y cinco en Asia. Solo unos pocos estudios proporcionaron desenlaces clínicos, y la mayoría se centró en el número de mosquitos inmaduros, de mosquitos adultos o de ambos (desenlaces entomológicos). Se encontró alguna evidencia que apoya la introducción de cambios permanentes (modificación) y temporales (manipulación) en los entornos acuáticos para reducir el número de mosquitos inmaduros en entornos específicos. Sin embargo, al examinar los desenlaces clínicos, 1. el efecto de la manipulación del hábitat sobre la prevalencia del parásito del paludismo y la incidencia clínica del paludismo no estuvo claro; 2. la prevalencia del parásito del paludismo podría reducirse cuando se utiliza la manipulación del hábitat con la aplicación de larvicidas; 3. la combinación de la manipulación y la modificación con la aplicación de larvicidas probablemente suponga una diferencia escasa o nula para la prevalencia del parásito del paludismo y la concentración de hemoglobina.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La revisión incluyó una amplio abanico de diversas alteraciones del entorno acuático de los mosquitos inmaduros, y algunas se combinaron con tratamientos del agua (larvicidas), lo que significó que muy pocos estudios analizaron la misma intervención. Muchos de los estudios incluidos presentaban problemas en la calidad de su realización.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión Cochrane de 2013. La evidencia están actualizada hasta el 30 de noviembre de 2021.
Las intervenciones de modificación y manipulación del hábitat para prevenir el paludismo tienen algunos indicios de producir efectos beneficios tanto en los desenlaces epidemiológicos como en los entomológicos. Aunque los datos son bastante variados y futuros estudios podrían ayudar a mejorar la base de conocimientos, estos diferentes enfoques podrían ser útiles en algunas circunstancias.
La gestión de las fuentes larvarias (GFL) podría ayudar a reducir la transmisión del parásito Plasmodium en las zonas donde el paludismo es endémico. Los métodos de GFL incluyen la modificación del hábitat (reducción permanente o temporal de los hábitats acuáticos de cría del mosquito); la manipulación del hábitat (cambio temporal o recurrente del entorno) o el uso de agentes químicos (p. ej., larvicidas) o biológicos (p. ej., depredadores naturales) en los lugares de cría. Se examinó la eficacia de la modificación o manipulación del hábitat (o ambas), con y sin larvicidas.
Esta es una actualización de una revisión publicada en 2013.
1. Describir y resumir las intervenciones sobre la modificación o la manipulación del hábitat acuático del mosquito, o ambas, sobre el control del paludismo.
2. Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la modificación o la manipulación del hábitat acuático del mosquito, o de ambos, en el control del paludismo.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. La última búsqueda fue desde enero de 2012 hasta el 30 de noviembre de 2021.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios de intervención no aleatorizados que comparan la modificación o manipulación del hábitat acuático del mosquito (o ambos) con la ausencia de tratamiento u otra intervención activa. También se incluyeron estudios no controlados del tipo antes-después (AD), pero solo se describieron y resumieron las intervenciones de los estudios con estos diseños. Los desenlaces principales fueron la incidencia clínica de paludismo, la prevalencia de parásitos del paludismo y la incidencia de parasitemia del paludismo.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Todos los autores de revisión evaluaron el riesgo de sesgo con la herramienta Cochrane de "Riesgo de sesgo" para ECA y la herramienta ROBINS-I para los estudios no aleatorizados. Se utilizó un enfoque de síntesis narrativa para describir y resumir sistemáticamente todas las intervenciones incluidas en la revisión, clasificadas por el tipo de intervención (modificación del hábitat, manipulación del hábitat, combinación de modificación y manipulación del hábitat). Los desenlaces principales fueron: 1. la incidencia clínica de paludismo; 2. la prevalencia de parásitos del paludismo y 3. la incidencia de parasitemia del paludismo. Los desenlaces secundarios fueron: 1. incidencia de paludismo grave; 2. prevalencia de anemia; 3. concentraciones medias de hemoglobina; 4. tasa de mortalidad por paludismo; 5. ingresos hospitalarios por paludismo; 6. densidad de mosquitos inmaduros; 7. densidad de mosquitos adultos; 8. índice esporozoítico; 9. tasa de inoculación entomológica; y 10. efectos perjudiciales. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para cada tipo de intervención.
Dieciséis estudios cumplieron los criterios de inclusión. Seis utilizaron un diseño de ECA, seis utilizaron un diseño de estudio controlado de tipo antes y después (CAD), tres utilizaron un diseño controlado no aleatorizado y uno utilizó un diseño de estudio no controlado de tipo AD. Once estudios se realizaron en África y cinco en Asia. Cinco estudios informaron sobre desenlaces epidemiológicos y 15 sobre desenlaces entomológicos. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre los impactos ambientales asociados a la intervención. En cuanto al riesgo de sesgo, todos los ensayos presentaron algunas dudas y el riesgo de otros diseños varió de moderado a crítico.
Diez estudios evaluaron la manipulación del hábitat (cambio temporal del entorno). Esto incluyó la gestión del agua (aliviaderos en los cauces; compuertas; inundaciones intermitentes; diferentes tasas de descenso del nivel del agua; diferentes regímenes de inundación y drenaje), la gestión del sombreado (sombreado de los canales de drenaje con diferentes plantas), otros métodos de gestión/ o métodos combinados (labranza mínima; perturbación de los hábitats acuáticos con la eliminación de hierbas y la reposición del agua), que mostraron resultados contradictorios para los desenlaces entomológicos. Los aliviaderos en los cauces, las tasas más rápidas de descenso del nivel del agua, el sombreado de los canales de drenaje con hierba de elefante y el uso de una labranza mínima podrían reducir la densidad de mosquitos inmaduros (intervalo de efectos desde una reducción del 95% hasta un aumento de 1,7 veces; evidencia de certeza baja), y los aliviaderos en los cauces podrían reducir las densidades de mosquitos adultos en comparación con no intervenir (evidencia de certeza baja). Sin embargo, el efecto de la manipulación del hábitat sobre la prevalencia del parásito del paludismo y la incidencia clínica del paludismo son inciertos (evidencia de certeza muy baja).
Dos estudios evaluaron la manipulación del hábitat con larvicidas. Incluyó la reducción o eliminación de lugares de hábitat, y la limpieza de desagües, cortar la hierba y reparaciones menores. No se sabe si la limpieza de desagües, cortar la hierba y las reparaciones menores reducen la prevalencia de parásitos del paludismo en comparación con ninguna intervención (odds ratio 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,42 a 0,83; evidencia de certeza muy baja).
Dos estudios evaluaron la combinación de la manipulación del hábitat y el cambio permanente (modificación del hábitat). Esto incluyó el drenaje de canales, el relleno y la plantación de papiros y otros juncos para dar sombra cerca de las presas; y el drenaje de canales, la eliminación de detritus, la nivelación del terreno y el relleno de zanjas. Los estudios no informaron sobre los desenlaces epidemiológicos, pero los desenlaces entomológicos indican que dichas actividades podrían reducir la densidad de mosquitos adultos en comparación con ninguna intervención (reducción del riesgo relativo 0,49; IC del 95%: 0,47 a 0,50; evidencia de certeza baja), y la prevención del estancamiento del agua mediante el drenaje de canales, la eliminación de detritus, la nivelación del terreno y el rellenado de zanjas podrían reducir la densidad de mosquitos inmaduros en comparación con ninguna intervención (reducciones que van del 10% al 55%; evidencia de certeza baja).
Tres estudios evaluaron la combinación de manipulación y modificación con larvicidas. Esto incluyó rellenar (terraplenado) o drenar masas de agua; rellenar, drenar o eliminar charcos y acumulaciones pluviales en los puntos de suministro de agua y acumulaciones en el lecho del cauce; y trabajos en la costa, la mejora y el mantenimiento del drenaje, la limpieza de vegetación y maleza, y el rellenado de charcos. Hubo magnitudes del efecto contradictorias en el caso la reducción de los desenlaces entomológicos (evidencia de certeza moderada). Sin embargo, el rellenado o el drenaje de las masas de agua probablemente suponga una diferencia escasa o nula en la prevalencia de parásitos del paludismo, las concentraciones de hemoglobina o la tasa de inoculación entomológica cuando se realiza con larvicidas en comparación con ninguna intervención (evidencia de certeza moderada).
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