¿Cuál es el problema?
Es habitual que las madres y los recién nacidos presenten problemas de salud o que se hagan evidentes en las semanas posteriores al parto. En el caso de las madres, estos problemas incluyen la hemorragia posparto (pérdida excesiva de sangre), la fiebre y la infección, el dolor abdominal y de espalda, la secreción anormal (flujo vaginal abundante o maloliente), la tromboembolia (un coágulo de sangre) y las complicaciones urinarias (incapacidad para controlar las ganas de orinar), así como los problemas psicológicos y mentales como la depresión posparto. Las madres también podrían necesitar apoyo para establecer la lactancia materna. Los recién nacidos tienen riesgo de morir a causa de infecciones (podrían verse muy afectados por las infecciones), asfixia (dificultades para respirar, causadas por la falta de oxígeno) y parto prematuro (nacer antes de tiempo).
¿Por qué es esto importante?
Las visitas domiciliarias por parte de sanitarios profesionales o no profesionales en el período posparto temprano podrían impedir que los problemas de salud se prolonguen a largo plazo, con efectos sobre las mujeres, los recién nacidos y sus familias. Esta revisión consideró diferentes calendarios de visitas domiciliarias en las semanas posteriores al parto.
¿Qué evidencia se encontró?
Se incluyeron 16 ensayos aleatorizados con datos sobre más de 12 080 mujeres. Algunos ensayos se centraron en los controles físicos de la madre y el recién nacido, mientras que otros proporcionaron apoyo a la lactancia materna, y uno incluyó la provisión de apoyo práctico con las tareas domésticas y el cuidado de los recién nacidos. Se realizaron en países de ingresos altos y en ámbitos de ingresos bajos, en los que las mujeres que recibieron atención habitual podrían no haber recibido atención posparto adicional después del alta hospitalaria temprana.
Los ensayos se centraron en tres tipos amplios de comparaciones: programas que incluyeron más o menos visitas posparto a domicilio (cinco estudios), programas que incluyeron diferentes modelos de atención (tres estudios) y controles posparto en el hogar versus en instituciones hospitalarias (ocho estudios). En todos los estudios incluidos, excepto cuatro, la atención posparto domiciliaria la administraron profesionales sanitarios. Solo uno o dos estudios proporcionaron datos para la mayoría de los desenlaces. En general los resultados no fueron consistentes.
La evidencia sobre si las visitas a domicilio redujeron las muertes de los recién nacidos o los problemas de salud graves de la madre fue muy incierta. La salud física y psicológica de las mujeres no mejoró con los esquemas más intensivos de visitas a domicilio, aunque la atención más individualizada mejoró la salud mental de las mujeres en un estudio y la satisfacción materna fue ligeramente mejor en dos estudios. En general, los recién nacidos tuvieron menos probabilidades de recibir atención médica de urgencia cuando las madres recibieron más visitas domiciliarias posparto. Un mayor número de visitas a domicilio podría haber animado a más mujeres a dar el pecho de forma exclusiva a sus hijos y a estar más satisfechas con su atención posparto. La variedad de desenlaces informados en diferentes estudios, la forma en que se midieron los desenlaces, y la considerable variación en las intervenciones y las condiciones control entre los estudios fueron las limitaciones de esta revisión. En general, la certeza de la evidencia se consideró baja o muy baja según el método GRADE.
¿Qué significa esto?
Aumentar el número de visitas posparto a domicilio puede promover la salud del recién nacido y la lactancia materna exclusiva, y una atención más individualizada podría mejorar los resultados de las mujeres. Se necesitan más estudios de investigación antes de poder recomendar cualquier esquema particular de atención posparto.
La evidencia sobre el efecto de las visitas domiciliarias en la mortalidad materna y neonatal es muy incierta. La atención individualizada como parte de un paquete de visitas domiciliarias probablemente mejore las puntuaciones de depresión a los cuatro meses y el aumento de la frecuencia de las visitas domiciliarias podría mejorar las tasas de lactancia materna exclusiva y el uso de la atención sanitaria del neonato. La satisfacción de las madres también podría ser mayor con las visitas domiciliarias en comparación con las revisiones hospitalarias. En general, la certeza de la evidencia fue baja y los resultados no fueron consistentes entre los estudios ni las comparaciones. Se necesitan ECA adicionales bien diseñados que evalúen esta intervención compleja para determinar cuál es el paquete óptimo.
En el período posparto, es habitual observar complicaciones maternas que incluyen problemas psicológicos y de salud mental, así como morbilidad neonatal. Las visitas domiciliarias por parte de sanitarios profesionales o no profesionales en las semanas posteriores al parto podrían evitar que los problemas de salud se vuelvan crónicos y con efectos a largo plazo. Esta es una actualización de una revisión publicada por última vez en 2017.
El objetivo principal de esta revisión es evaluar los efectos de los diferentes programas de visitas domiciliarias sobre la mortalidad materna y neonatal durante el período posparto temprano. La revisión se centra en la frecuencia de las visitas domiciliarias (cuántas visitas en total), el momento (cuándo empezaron las visitas, p.ej. en las 48 horas posteriores al parto), la duración (cuándo terminaron las visitas), la intensidad (cuántas visitas por semana) y los diferentes tipos de intervenciones de visitas domiciliarias.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS (19 de mayo de 2021), y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados aleatorizados (ECA) (incluidos los ECA por conglomerados, los ensayos cuasialeatorizados y los estudios disponibles solo como resúmenes) que compararon diferentes intervenciones de visitas domiciliarias e incluyeron a participantes en el período posparto temprano (hasta 42 días después del parto). Se excluyeron los estudios en los cuales las mujeres se incluyeron y recibieron una intervención durante el período prenatal (incluso cuando la intervención continuó en el puerperio) y los estudios que solo incluyeron mujeres de grupos de alto riesgo específicos (p.ej., mujeres con problemas de consumo de alcohol o drogas).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Se incluyeron 16 ensayos aleatorizados con datos sobre más de 12 080 mujeres. Los ensayos se realizaron en países de todo el mundo, y en contextos de ingresos altos y bajos. En los ámbitos de ingresos bajos, las mujeres que recibieron atención habitual podrían no haber recibido atención puerperal adicional después del alta hospitalaria temprana.
Las intervenciones y los controles variaron considerablemente entre los estudios. Los ensayos se centraron en tres grandes tipos de comparaciones, que se detallan a continuación. En todos los estudios incluidos, excepto en cuatro, la atención puerperal a domicilio fue proporcionada por profesionales sanitarios. El objetivo de todas las intervenciones fue, en general, evaluar el bienestar de las madres y los neonatos, y proporcionar educación y apoyo. Sin embargo, algunas intervenciones tuvieron objetivos más específicos, como fomentar la lactancia materna o proporcionar apoyo práctico.
Para la mayoría de los desenlaces solo uno o dos estudios proporcionaron datos, y en general los resultados fueron inconsistentes. Todos los estudios tuvieron varios dominios con riesgo de sesgo alto o incierto.
Más versus menos visitas a domicilio (cinco estudios, 2102 mujeres)
La evidencia sobre si las visitas domiciliarias tienen algún efecto sobre la mortalidad materna y neonatal (evidencia de certeza muy baja) es muy incierta. Las puntuaciones medias de depresión puerperal medidas con la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) podrían ser ligeramente más altas (peores) con más visitas domiciliarias, aunque la diferencia en las puntuaciones no fue clínicamente significativa (diferencia de medias [DM] 1,02; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,25 a 1,79; dos estudios, 767 mujeres; evidencia de certeza baja). Dos análisis separados indicaron resultados contradictorios en cuanto a la satisfacción materna (ambos con evidencia de certeza baja); uno indicó que podría haber un efecto beneficioso con menos visitas, aunque el IC del 95% apenas cruzó la línea de ningún efecto (razón de riesgos [RR] 0,96; IC del 95%: 0,90 a 1,02; dos estudios, 862 mujeres). Sin embargo, en otro estudio el apoyo adicional proporcionado por los visitadores médicos se asoció con un aumento de las puntuaciones medias de satisfacción (DM 14,70; IC del 95%: 8,43 a 20,97; un estudio, 280 mujeres; evidencia de certeza baja). El uso de la atención sanitaria para el neonato podría disminuir con más visitas domiciliarias (RR 0,48; IC del 95%: 0,36 a 0,64; cuatro estudios, 1365 neonatos) y podría aumentar la lactancia materna exclusiva a las seis semanas (RR 1,17; IC del 95%: 1,01 a 1,36; tres estudios, 960 mujeres; evidencia de certeza baja). Ningún ensayo informó sobre la morbilidad neonatal grave hasta los seis meses.
Diferentes modelos de atención puerperal (tres estudios, 4394 mujeres)
En un ECA por conglomerados que comparó la atención habitual con la atención individualizada por parte de matronas, prolongada hasta tres meses después del parto, podría haber poca o ninguna diferencia en la mortalidad neonatal (RR 0,97; IC del 95%: 0,85 a 1,12; un estudio, 696 neonatos). La proporción de mujeres con puntuaciones de la EPDS ≥ 13 a los cuatro meses probablemente se reduce con la atención individualizada (RR 0,68; IC del 95%: 0,53 a 0,86; un estudio, 1295 mujeres). Un estudio indica que puede haber poca o ninguna diferencia entre las visitas domiciliarias y el cribado telefónico en la morbilidad neonatal hasta los 28 días (RR 0,97; IC del 95%: 0,85 a 1,12; un estudio, 696 mujeres). En otro estudio no hubo diferencias entre la promoción de la lactancia y las visitas regulares en cuanto a las tasas de lactancia materna exclusiva a los seis meses (RR 1,47; IC del 95%: 0,81 a 2,69; un estudio, 656 mujeres).
Atención puerperal a domicilio versus atención en centros de salud (ocho estudios, 5179 mujeres)
La evidencia indica que puede haber poca o ninguna diferencia en las tasas de depresión puerperal a los 42 días posparto y también a los 60 días, según la escala EPDS. La satisfacción materna con la atención puerperal podría ser mejor con las visitas domiciliarias (RR 1,36; IC del 95%: 1,14 a 1,62; tres estudios, 2368 mujeres). Es posible que haya poca o ninguna diferencia en las visitas de atención médica de urgencia de los neonatos o en los reingresos hospitalarios de los neonatos (RR 1,15; IC del 95%: 0,95 a 1,38; tres estudios, 3257 mujeres) o en la lactancia materna exclusiva a las dos semanas (RR 1,05; IC del 95%: 0,93 a 1,18; un estudio, 513 mujeres).
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