Mensajes clave:
• La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) combina la endoscopía y la radiografía para diagnosticar y tratar los problemas de los conductos biliares y pancreáticos. En comparación con la técnica tradicional que implica la inyección de un contraste en los conductos con un catéter, el uso de la técnica con un alambre guía para lograr el acceso al conducto biliar probablemente reduce el riesgo de pancreatitis posterior a la CPRE (PPE) y también podrían aumentar la tasa de éxito de lograr el acceso al conducto biliar.
• Los estudios de investigación futuros en esta área deberían centrarse en los efectos de la técnica con un alambre guía, además de otras opciones para reducir el riesgo de PPE (por ejemplo, medicamentos antiinflamatorios administrados por vía rectal, un tubo de plástico insertado en el conducto pancreático).
¿Qué es la pancreatitis posterior a la CPRE (PPE)?
• La CPRE combina la endoscopia (exploración del interior del cuerpo con un instrumento médico llamado endoscopio) y la radiografía para diagnosticar y tratar los problemas de los conductos biliar y pancreático (estructuras que ayudan al proceso de digestión). Con el paciente sedado se introduce un endoscopio a través del esófago hasta el intestino delgado donde se ubica la abertura de los conductos biliares y pancreáticos (carúncula). Luego se inserta un catéter a través del endoscopio y a través de la carúncula hacia el conducto biliar. Se inyecta el líquido de contraste en el conducto biliar y se toman radiografías para buscar los cálculos biliares o la obstrucción. Sin embargo, el riesgo principal de la CPRE es la aparición de pancreatitis (inflamación del páncreas) debido a la irritación del conducto pancreático por el material de contraste o el catéter, lo que puede ocurrir en el 5% al 10% de todas las intervenciones. Esta pancreatitis puede ser leve y desaparecer espontáneamente, pero también puede ser grave y requerir hospitalización. En raras ocasiones, podría ser potencialmente mortal. También existen riesgos pequeños de hemorragia o de perforación de la pared intestinal.
¿Qué se quería averiguar?
Hay dos técnicas para lograr el acceso al conducto biliar durante la CPRE. La técnica tradicional (contraste) incluye la inserción de un catéter directamente en la carúncula e inyectar contraste para confirmar el acceso al conducto biliar. Sin embargo, el colorante de contraste podría inyectarse involuntariamente en el conducto pancreático. Una segunda técnica (de alambre guía) incluye el uso de un alambre para identificar la carúncula y lograr el acceso al conducto biliar. Una vez que se confirma por radiografía que el alambre guía está en el conducto biliar, se inyecta el colorante de contraste en el conducto.
Se deseaba determinar lo siguiente:
• qué técnica para lograr el acceso al conducto biliar durante la CPRE funciona mejor para reducir el riesgo de PPE;
• qué técnica tiene más éxito en el acceso al conducto biliar; y
• qué técnica provoca menos efectos no deseados (por ejemplo, la necesidad de utilizar técnicas avanzadas que impliquen la incisión ciega en la carúncula duodenal para acceder al conducto biliar, la entrada accidental al conducto pancreático, la hemorragia, la perforación de la pared intestinal y la muerte).
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan el alambre guía con la técnica de contraste en personas sometidas a CPRE por enfermedades biliares o pancreáticas. Se compararon y resumieron los resultados, y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 15 estudios que incluyeron a 4426 personas a quienes se les realizó una CPRE. Los estudios se realizaron en varios países de todo el mundo. El estudio más grande incluyó a 513 personas y el más pequeño a 88 personas, con edades de entre 18 y 96 años y una cifra equilibrada de hombres y mujeres. Nueve estudios declararon no tener fuentes de financiación ni conflictos de intereses, mientras que los otros seis estudios no proporcionaron esta información.
¿Cuáles son los resultados principales de la revisión?
En comparación con la técnica de contraste, el uso de la técnica con un alambre guía probablemente reduce el riesgo de PPE, podría aumentar las tasas de éxito de acceso al conducto biliar y probablemente reduce la necesidad de utilizar técnicas avanzadas para acceder al conducto biliar. La técnica de canulación con alambre guía podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los riesgos de hemorragia y perforación de la pared intestinal. No hubo casos de muertes relacionadas con la intervención.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe una seguridad moderada de que la técnica con alambre guía reduce el riesgo de PPE y reduce la necesidad de utilizar técnicas avanzadas para acceder al conducto biliar, pero es posible que los médicos que realizaron la CPRE y evaluaron los desenlaces estén sesgados, ya que fueron conscientes de qué técnica/s utilizaron durante las intervenciones. Hay menos confianza en los resultados de la tasa de éxito del acceso al conducto biliar, y los resultados de futuros estudios de investigación podrían diferir de los de esta revisión. También hay menos confianza en los resultados sobre los riesgos de hemorragia y perforación de la pared intestinal por los escasos episodios comunicados. Existe una confianza moderada en los resultados de mortalidad porque no se notificaron episodios en una cifra elevada de personas.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior publicada en 2012. La evidencia está actualizada hasta febrero de 2021.
Existe evidencia de certeza moderada de que la técnica de canulación con alambre guía probablemente reduce el riesgo de PPE en comparación con la técnica de canulación con contraste. Existe evidencia de certeza baja de que la técnica de canulación con alambre guía podría dar lugar a un aumento del éxito de canulación primaria. Existe evidencia de certeza baja y muy baja de que la técnica de canulación con alambre guía podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de hemorragia y perforación. No se informó de muertes relacionadas con la intervención. Por ello, la técnica de canulación con alambre guía parece ser superior a la técnica de canulación con contraste considerando la certeza de evidencia y el equilibrio de los efectos beneficiosos y perjudiciales. Sin embargo, el uso sistemático de alambres guía en la canulación biliar dependerá de la experiencia local, la disponibilidad y el coste. Los futuros estudios de investigación deberán evaluar la efectividad y la seguridad de la técnica de canulación con alambre guía en el contexto de otras intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para la prevención de la PPE.
Se ha reconocido la importancia de las técnicas de canulación como causa de pancreatitis posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o pancreatitis posterior a la endoscopía (PPE). Sin embargo, existe una controversia considerable acerca de la utilidad de la técnica de canulación con alambre guía para la prevención de la pancreatitis posterior a la endoscopía (PPE).
Evaluar la efectividad y la seguridad de la técnica de canulación con alambre guía en comparación con la técnica de canulación convencional con contraste para la prevención de la PPE en personas a las que se les realiza una CPRE diagnóstica o terapéutica por enfermedades hepáticas y pancreáticas.
En la anterior versión de esta revisión, se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL (La Biblioteca Cochrane), MEDLINE, Embase, CINAHL y en los resúmenes de congresos importantes hasta febrero de 2012 sin restricciones de idioma. El 26 de febrero de 2021 se realizó una búsqueda actualizada para la actual versión de esta revisión. En esta actualización también se hicieron búsquedas en dos registros de ensayos, ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la técnica de canulación con alambre guía versus la técnica de canulación con contraste en personas a las que se les realiza una CPRE.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación de la calidad metodológica. Los datos dicotómicos se combinaron mediante el análisis de intención de tratar con modelos de efectos aleatorios para obtener las razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad se evaluó mediante la prueba de ji cuadrado (p < 0,10) y el estadístico I² (> 50%). Para explorar las fuentes de heterogeneidad se realizaron análisis de subgrupos a priori según el diseño de los ensayos, el tipo de publicación, el riesgo de sesgo, el uso de la esfinterotomía previa al corte, la inserción accidental del alambre guía o la inyección de contraste en el conducto pancreático (CP), el uso de un «stent» en el CP, el dispositivo de canulación y la participación de estudiantes en la canulación. Para evaluar la solidez de los resultados se realizaron análisis de sensibilidad mediante el uso de diferentes estadísticos descriptivos (RR versus «odds ratio» [OR]) y modelos metanalíticos (efectos fijos versus aleatorios) y el análisis por protocolo.
Se incluyeron 15 ECA con 4426 participantes. Hubo heterogeneidad moderada entre los ensayos para el desenlace PPE (p = 0,08; I² = 36%). Los metanálisis indican que la técnica de canulación con alambre guía probablemente reduce el riesgo de PPE en comparación con la técnica de canulación con contraste (RR 0,51; IC del 95%: 0,36 a 0,72; 15 estudios, evidencia de certeza moderada). Además, la técnica de canulación con alambre guía podría suponer un aumento en el éxito de la canulación primaria (RR 1,06; IC del 95%: 1,01 a 1,12; 13 estudios; evidencia de certeza baja), y probablemente reduce la necesidad de esfinterotomía previa al corte (RR 0,79; IC del 95%: 0,64 a 0,96, diez estudios; evidencia de certeza moderada). En comparación con la técnica de canulación con contraste, la técnica de canulación con alambre guía podría suponer una diferencia escasa o nula en el riesgo de hemorragia posterior a la esfinterotomía (RR 0,87; IC del 95%: 0,49 a 1,54; siete estudios; evidencia de certeza baja) y perforación (RR 0,93; IC del 95%: 0,11 a 8,23, ocho estudios; evidencia de certeza muy baja). Ocho estudios informaron sobre la mortalidad relacionada con la intervención y no hubo casos de muertes en ninguno de los grupos (evidencia de certeza moderada). Los análisis de subgrupos indican que la heterogeneidad para el desenlace PPE podría explicarse por las diferencias en el diseño de los estudios. Los resultados fueron sólidos en los análisis de sensibilidad.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.Translation notes CD009662.pub3