Principaux messages :
- La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) combine l'endoscopie et la radiographie pour diagnostiquer et traiter les problèmes des canaux biliaires et pancréatiques. Par rapport à la technique traditionnelle consistant à injecter un produit de contraste dans les canaux à l'aide d'un cathéter, l'utilisation d'un fil-guide pour accéder au canal biliaire réduit probablement le risque de pancréatite post-CPRE et pourrait également augmenter le taux de réussite de l'accès au canal biliaire.
- Les recherches dans le futur devraient se concentrer sur les effets de la technique du fil-guide au-delà d'autres options pour réduire le risque de pancréatite post-CPRE (tels que des anti-inflammatoires administrés par voie rectale, un tube en plastique inséré dans le canal pancréatique).
Qu'est-ce que la pancréatite post-CPRE ?
La CPRE combine l'endoscopie (examen de l'intérieur du corps à l'aide d'un instrument médical appelé endoscope) et la radiographie pour diagnostiquer et traiter les problèmes des canaux biliaires et pancréatiques (structures qui soutiennent la digestion). Le patient étant sous sédation, un endoscope est passé dans l'œsophage et dans l'intestin grêle, où se trouve l'ouverture des canaux biliaires et pancréatiques (papille). Un cathéter est inséré dans le canal biliaire par l'endoscope et la papille. Un produit de contraste est injecté dans le canal biliaire et des radiographies sont réalisées pour rechercher des calculs biliaires ou une obstruction. Cependant, le risque majeur de la CPRE est le développement d'une pancréatite (inflammation du pancréas) due à l'irritation du canal pancréatique par l'agent de contraste ou le cathéter, ce qui peut survenir dans 5 à 10 % des cas. Elle pourrait être auto-limitée et légère mais peut aussi être grave et entraîner une hospitalisation. Dans de rares cas, elle pourrait mettre la vie en danger. Il existe également de faibles risques de saignement ou de perforation de la paroi intestinale.
Que voulions-nous découvrir ?
Il existe deux techniques pour accéder au canal biliaire pendant la CPRE. La technique traditionnelle (contraste) consiste à insérer un cathéter dans la papille et à injecter un produit de contraste pour confirmer l'accès au canal biliaire. Toutefois, il arrive que le produit de contraste soit accidentellement injecté dans le canal pancréatique. Une deuxième technique (fil-guide) consiste à utiliser un fil-guide pour sonder la papille afin d'accéder au canal biliaire. Une fois que la radiographie confirme la présence du fil-guide dans le canal biliaire, un produit de contraste est injecté dans le canal biliaire.
Nous voulions savoir :
- quelle technique d'accès au canal biliaire pendant la CPRE est la plus efficace pour réduire le risque de pancréatite post-CPRE ;
- quelle technique est plus efficace pour accéder au canal cholédoque ; et
- quelle technique entraîne le moins d'effets indésirables (tels que la nécessité d'utiliser des techniques avancées impliquant une incision à l'aveugle dans la papille pour accéder au canal cholédoque, l'entrée par inadvertance dans le canal pancréatique, des saignements, un trou dans la paroi intestinale et la mort).
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études qui comparaient le fil-guide à la technique de contraste chez les personnes subissant une CPRE pour des maladies biliaires ou pancréatiques. Nous avons comparé et résumé leurs résultats et évalué le niveau de confiance des données probantes sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 15 études portant sur 4426 personnes subissant une CPRE. Les études ont été menées dans différents pays du monde. La plus grande étude a porté sur 513 personnes et la plus petite sur 88 personnes et l'âge variait de 18 à 96 ans avec un nombre à peu près égal d'hommes et de femmes. Neuf études ont déclaré aucune source de financement et aucun conflit d'intérêts, tandis que les six autres études n'ont pas fait état de ces informations.
Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
Par rapport à la technique de contraste, l'utilisation du fil-guide réduit probablement le risque de pancréatite post-CPRE et pourrait augmenter le taux de réussite à l'accès au canal biliaire ainsi que réduirait probablement la nécessité d'utiliser des techniques avancées pour accéder au canal biliaire. La technique du fil-guide pourrait entraîner peu ou pas de différence dans les risques de saignement et de trou dans la paroi intestinale. Il n'y a eu aucun cas de décès lié à la procédure.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous sommes modérément confiants que la technique du fil-guide réduit le risque de pancréatite post-CPRE et réduit la nécessité d'utiliser des techniques avancées pour accéder au canal biliaire. Il est cependant possible que les médecins ayant effectué la CPRE et évalué les critères de jugement soient biaisés car ils savaient quelle(s) technique(s) ils avaient utilisée(s) pendant les procédures. Nous sommes moins confiants des résultats concernant le taux de réussite de l'accès au canal biliaire et les résultats d'autres recherches pourraient être différents des nôtres. Nous sommes également moins confiants de nos résultats concernant les risques de saignement et de trou dans la paroi intestinale en raison du faible nombre d'événements rapportés. Nous sommes modérément confiants de nos résultats sur la mortalité en raison de l'absence d'événements rapportés chez un grand nombre de personnes.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cet revue met à jour notre revue précédente publiée en 2012. Les données probantes sont actualisées jusqu'en février 2021.
Il existe des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggérant que la technique de canulation assistée par fil-guide réduit probablement le risque de pancréatite post cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) par rapport à la technique de canulation assistée par contraste. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible suggérant que la technique de canulation assistée par fil-guide entraînerait une augmentation du succès de la canulation primaire. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible et très faible suggérant que la technique de canulation assistée par fil-guide pourrait entraîner peu ou pas de différence dans le risque de saignement et de perforation. Aucun décès lié à la procédure n'a été signalé. Par conséquent, la technique de canulation assistée par fil-guide semble être supérieure à la technique de canulation assistée par contraste, compte tenu du niveau de confiance des données probantes et de la balance bénéfices-risques. Cependant, l'utilisation systématique de fils-guides pour la canulation biliaire dépendra de l'expertise locale, de la disponibilité et du coût. Les recherches futures devraient évaluer l'efficacité et la tolérance de la technique de canulation assistée par fil-guide dans le contexte d'autres interventions pharmacologiques ou non-pharmacologiques pour la prévention des pancréatite post-CPRE.
Il est établi que les techniques de canulation jouent un rôle important dans le déclenchement de pancréatites post cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) Toutefois, il existe une controverse importante sur l'utilité de la technique de canulation filoguidée pour prévenir la pancréatite post-CPRE.
Évaluer l'efficacité et la tolérance de la technique de canulation filoguidée par rapport à la technique conventionnelle de canulation avec produit de contraste sur la prévention de la pancréatite post-CPRE chez les personnes ayant une CPRE diagnostique ou thérapeutique pour des maladies biliaires ou pancréatiques.
Pour la version précédente de cette revue nous avions recherché dans CENTRAL(la bibliothèque Cochrane), Medline, Embase, CINAHL et dans les principaux comptes rendus de conférence, jusqu'en février 2012, sans restriction de langue. Une recherche actualisée a été effectuée le 26 février 2021 pour la mise à jour de cette revue. Deux registres d'essais cliniques, clinicaltrials.gov et le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP), ont également été consultés dans le cadre de cette mise à jour.
Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la technique de canulation filoguidée à la technique de canulation avec produit de contraste, chez les personnes subissant une CPRE.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, extrait des données et évalué la qualité méthodologique. À l'aide d'une analyse en intention de traiter avec des modèles à effets aléatoires, nous avons combiné des données dichotomiques afin d'obtenir des risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué l'hétérogénéité en utilisant le test du Chi² (P < 0,10) et la statistique I² (> 50 %). Pour explorer les sources d'hétérogénéité, nous avons réalisé des analyses de sous-groupes a priori en fonction de la conception de l'essai, du type de publication, du risque de biais, du recours à la sphinctérotomie avec pré-coupe, de l'insertion du guide ou de l'injection du produit de contraste de façon accidentelle dans le canal pancréatique (CP), l'utilisation d'une endoprothèse dans le CP, de la canule utilisée et de l'implication de stagiaires dans la canulation. Pour évaluer la fiabilité de nos résultats, nous avons procédé à des analyses de sensibilité en utilisant différentes statistiques récapitulatives (RR par rapport aux rapport des cotes (RC)) et des modèles méta-analytiques (à effets fixes et aléatoires) ainsi que des analyses per protocole.
15 ECR comprenant 4426 participants ont été inclus. Il existe une hétérogénéité modérée entre les essais concernant le critère de jugement de pancréatite post-CPRE (P = 0,08, I² = 36 %). Les méta-analyses suggèrent que la technique de canulation assistée par fil-guide réduit probablement le risque de pancréatite post-CPRE par rapport à la technique assistée par contraste (RR 0,51, IC à 95 % entre 0,36 et 0,72, 15 études, données probantes d’un niveau de confiance modéré). En outre, la technique de canulation assistée par fil-guide entraînerait une augmentation du succès de la canulation primaire (RR 1,06, IC à 95 % entre 1,01 et 1,12, 13 études, données probantes d’un niveau de confiance faible), et réduit probablement la nécessité d'une sphinctérotomie au préalable (RR 0,79, IC à 95 % entre 0,64 et 0,96, 10 études, données probantes d’un niveau de confiance modéré). Par rapport à la technique de canulation assistée par contraste, la technique de fil-guide pourrait entraîner peu ou pas de différence dans le risque de saignement post-sphinctérotomie (RR 0,87, IC à 95 % entre 0,49 et 1,54, 7 études, données probantes d’un niveau de confiance faible) et de perforation (RR 0,93, IC à 95 % entre 0,11 et 8,23, 8 études, données probantes d’un niveau de confiance très faible). La mortalité liée à l'intervention a été rapportée par huit études et il n'y a pas eu de décès dans les deux bras d’étude (données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les analyses de sous-groupes suggèrent que l'hétérogénéité du critère de jugement de la pancréatite post-CPRE pourrait s'expliquer par des différences dans la conception des essais. Ces résultats étaient fiables dans les analyses de sensibilité.
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr