Pregunta de la revisión
Se evaluó la evidencia sobre si la administración de antifibrinolíticos (ácido tranexámico o ácido épsilon-aminocaproico) a pacientes con un bajo recuento de plaquetas previene la hemorragia y si estos antifibrinolíticos se asocian con efectos secundarios. La población objetivo eran pacientes con trastornos hematológicos que tienen un bajo recuento de plaquetas y que normalmente serían tratados con transfusiones de plaquetas. No se incluyeron pacientes con trombocitopenia inmune porque no suelen ser tratados con transfusiones de plaquetas.
Antecedentes
Los pacientes con cánceres hematológicos (de la sangre) y otros trastornos de la sangre (por ejemplo, la anemia aplásica) suelen correr el riesgo de sufrir hemorragias graves o que ponen en peligro su vida por tener un bajo recuento de plaquetas (trombocitopenia). Dicho trastorno puede ser causado por insuficiencia de médula ósea debido a un trastorno sanguíneo subyacente, aunque también puede deberse al efecto tóxico del tratamiento (quimioterapia) sobre la médula ósea. Estos pacientes pueden recibir transfusiones plaquetarias profilácticas (provenientes de donaciones) para prevenir la hemorragia cuando sus propios recuentos plaquetarios son demasiado bajos. Estas transfusiones no están libres de riesgos, que varían de reacciones leves como fiebre a consecuencias más graves, o incluso potencialmente mortales, como infecciones transmitidas al paciente a partir de las plaquetas transfundidas, a pesar de los intentos estrictos para prevenirlas.
Claramente, las formas de prevenir la hemorragia en pacientes con trombocitopenia y al mismo tiempo minimizar la exposición a las plaquetas transfundidas serían bienvenidas. Una posible forma de lograr estos objetivos es el uso de antifibrinolíticos, conocidos como análogos de la lisina: el ácido tranexámico (ATX) y el ácido épsilon aminocaproico (AEAC). Estos fármacos ayudan a estabilizar los coágulos que se forman después de la hemorragia, por lo tanto, disminuyen las probabilidades de nuevas hemorragias, así como la necesidad de transfusión de plaquetas. Puede haber riesgos asociados con el uso de ATX y AEAC; el más importante es un mayor riesgo de formación de coágulos sanguíneos no deseados (como la trombosis venosa profunda (TVP), que podría ser potencialmente mortal.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta marzo 2016. En esta actualización, se identificaron siete ensayos controlados aleatorizados. Tres ensayos no están reclutando o siguen reclutando participantes y no han sido completados. Se revisaron cuatro ensayos controlados aleatorizados con un total de 95 participantes. Estos ensayos se realizaron entre 1983 y 1995. Los datos de uno de los ensayos (ocho participantes) se excluyeron del análisis de resultados porque la realización del estudio fue muy deficiente.
Los tres ensayos (86 participantes) incluidos en el análisis de resultados eran de adultos con leucemia aguda que recibían quimioterapia. Ninguno de los estudios incluyó a niños.
Uno de estos tres estudios informó sobre fuentes de financiación y este estudio fue financiado por una organización benéfica.
Resultados clave
En pacientes con trastornos hematológicos que tienen un bajo recuento de plaquetas y que normalmente serían tratados con transfusiones de plaquetas, no se sabe si los antifibrinolíticos disminuyen el riesgo de hemorragia y el uso de transfusiones de plaquetas. No se sabe con seguridad si los antifibrinolíticos aumentan el riesgo de desarrollar un coágulo. No se sabe con certeza si los antifibrinolíticos aumentan el riesgo de eventos adversos.
Ninguno de los estudios informó sobre varios de los resultados de esta revisión, incluida la mortalidad general, los eventos adversos de la transfusión y la calidad de vida.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia era muy baja, lo que dificultaba la extracción de conclusiones o la formulación de recomendaciones sobre la utilidad y la seguridad de los antifibrinolíticos. La única evidencia disponible es para los adultos con leucemia aguda que reciben quimioterapia. Se esperan los resultados de los tres ensayos en curso que se espera que recluten a 1276 participantes en total para el año 2020.
Los resultados indican que la evidencia disponible sobre la administración de antifibrinolíticos en pacientes con trastornos hematológicos es muy limitada. Los ensayos fueron demasiado pequeños para evaluar si los antifibrinolíticos disminuyen la hemorragia. Ningún ensayo informó del número de transfusiones de plaquetas por participante. Los ensayos fueron demasiado pequeños para evaluar si los antifibrinolíticos aumentaban o no el riesgo de eventos tromboembólicos u otros eventos adversos. Hay tres ECA en curso (1276 participantes) que se completarán en 2017 y 2020.
Los pacientes con trastornos hematológicos con frecuencia presentan riesgo de hemorragia grave o potencialmente mortal como resultado de la trombocitopenia (reducción del recuento de plaquetas). Esto a pesar del uso sistemático de transfusiones profilácticas de plaquetas para prevenir la hemorragia, una vez que el recuento de plaquetas cae por debajo de un cierto umbral. Las transfusiones de plaquetas no están exentas de riesgo y los eventos adversos pueden poner en peligro la vida. Un posible complemento de las transfusiones profilácticas de plaquetas es el uso de antifibrinolíticos, en particular, el ácido tranexámico análogo de la lisina (ATX) y el ácido épsilon aminocaproico (AEAC). Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2013.
Determinar la eficacia y la seguridad de los antifibrinolíticos (análogos de lisina) para la prevención de la hemorragia en pacientes con trastornos hematológicos.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2016, número 3), MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), CINAHL (desde 1937), la Transfusion Evidence Library (desde 1950) y las bases de datos de ensayos en curso hasta el 7 de marzo de 2016.
Se incluyeron ECA que incluían a participantes con trastornos hematológicos, que requerían de forma sistemática transfusiones profilácticas de plaquetas para prevenir la hemorragia. Sólo se incluyeron ensayos que incluían la administración de los análogos de lisina ATX y AEAC.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente la relevancia de todas las citas y resúmenes de artículos obtenidos electrónicamente, identificados mediante la estrategia de búsqueda de revisiones. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el texto completo de todos los ensayos potencialmente relevantes en cuanto a su elegibilidad, completaron la extracción de datos y evaluaron los estudios en cuanto al riesgo de sesgo mediante la herramienta del “riesgo de sesgo” de la Colaboración Cochrane. Se solicitaron los datos que faltaban a un autor, pero ya no estaban disponibles. Los resultados se informan de manera narrativa: no se realizaron metanálisis debido a la heterogeneidad de los datos disponibles.
En esta actualización de la revisión, se identificaron tres nuevos estudios. En total, siete estudios fueron elegibles para su inclusión, tres eran ECA en curso y cuatro eran estudios terminados. Los cuatro estudios finalizados se incluyeron en la revisión original y los tres estudios en curso se incluyeron en esta actualización. No se identificó ningún ECA que comparara el ATX con el AEAC.
De los cuatro estudios completados, un estudio cruzado de ATX (ocho participantes) fue excluido del análisis de resultados porque tenía una metodología de estudio muy defectuosa. Todos los datos de los otros tres estudios estuvieron en riesgo incierto de sesgo debido a la falta de información de la metodología del estudio.
En la revisión narrativa, se incluyeron tres estudios (dos ATX (12 a 56 participantes), un AEAC (18 participantes), que se informaron en cuatro artículos (publicados de 1983 a 1995). Los tres estudios compararon el fármaco con placebo. Los tres estudios incluyeron adultos con leucemia aguda que recibían quimioterapia. Un estudio (12 participantes) sólo incluyó a participantes con leucemia promielocítica aguda. Ninguno de los estudios incluyó a niños. Uno de los tres estudios informó sobre fuentes de financiación y este estudio fue financiado por una organización benéfica.
No se sabe con certeza si los antifibrinolíticos reducen el riesgo de hemorragia (tres estudios; 86 participantes; evidencia de muy baja calidad). Sólo un estudio informó el número de eventos de hemorragia por participante y no hubo diferencias en el número de eventos de hemorragia observados durante la inducción o la quimioterapia de consolidación entre el ATX y el placebo (inducción; 38 participantes; diferencia de medias (DM) 1,70 eventos de hemorragia, intervalo de confianza (IC) del 95% -0,37 a 3,77: consolidación; 18 participantes; DM -1,50 eventos de hemorragia, IC del 95% -3,25 a 0,25; evidencia de muy baja calidad). Los otros dos estudios sugirieron que la hemorragia se redujo en el brazo de estudio de los antifibrinolíticos, pero esto fue estadísticamente significativo sólo en uno de estos dos estudios.
Dos estudios informaron sobre tromboembolismo y no se produjeron eventos (68 participantes, evidencia de muy baja calidad).
Los tres estudios informaron una reducción en el uso de transfusiones de plaquetas (tres estudios, 86 participantes; evidencia de muy baja calidad), pero esto se informó de diferentes maneras y no se pudo realizar un metanálisis. Ningún ensayo informó del número de transfusiones de plaquetas por participante. Sólo un estudio informó el número de componentes plaquetarios por participante y hubo una reducción en el número de componentes plaquetarios por participante durante la quimioterapia de consolidación, pero no durante la quimioterapia de inducción (consolidación; 18 participantes; DM -5,60 unidades plaquetarias, IC del 95%: -9,02 a -2,18: inducción; 38 participantes, DM -1,00 unidades plaquetarias, IC del 95%: -9,11 a 7,11; evidencia de muy baja calidad).
Sólo un estudio informó los eventos adversos del ATX como una medida de resultado e indicó que no ocurrió ninguno. Un estudio declaró que los efectos secundarios de la AEAC eran mínimos, pero no se proporcionó más información (dos estudios, 74 participantes, evidencia de muy baja calidad).
Ninguno de los estudios informó sobre los siguientes resultados preespecificados: mortalidad global, eventos adversos de la transfusión, coagulación intravascular diseminada (CID) o calidad de vida (CdV).
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