Antecedentes
La enfermedad de injerto contra huésped crónica (EIcHc) es una complicación frecuente después del trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH; trasplante de células madre que forman sangre). Las células inmunitarias (glóbulos blancos) del donante reconocen a las células del receptor como extrañas ("no propias"). Por lo tanto, las células inmunitarias trasplantadas atacan a las células del receptor. Los principales órganos afectados son la piel, el hígado y los intestinos, entre otros. Estas reacciones inmunitarias pueden causar una inflamación aguda (hinchazón repentina) seguida de cambios crónicos (a largo plazo) en órganos (p.ej. fibrosis, cicatrización de los pulmones). El tratamiento de primera línea suele consistir en medicamentos inmunosupresores (que reducen la potencia del sistema inmunitario del cuerpo) en forma de corticoides, en combinación con otros agentes inmunosupresores en los casos refractarios (en los que la enfermedad es resistente al tratamiento). Estos fármacos se supone que suprimen el ataque mediado por la reacción inmunitaria de las células del paciente. La efectividad limitada y los efectos secundarios graves de estos medicamentos han dado lugar a varios enfoques alternativos.
La fotoféresis extracorpórea (FEC) es un tratamiento inmunorregulador (un tratamiento que realiza cambios en la función inmunitaria) que incluye la extracción de células inmunitarias de sangre periférica del cuerpo del paciente. Estas células inmunitarias se exponen a un agente fotoactivo (una sustancia química que responde a la exposición a la luz; p.ej. el 8-metoxipsoraleno), con la subsiguiente radiación ultravioleta-A, y luego se reinyectan. No existe seguridad acerca de cómo afecta esto a la función inmunitaria. Varias recomendaciones actuales para la práctica clínica indican que se debe considerar la FEC en niños y adolescentes con EIcHc.
Características de los estudios
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) (estudios clínicos en los que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) en las bases de datos científicas diseñados para evaluar la efectividad y la seguridad de la FEC en el tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped crónica en niños y adolescentes (menos de 18 años de edad) después del TCMH.
Resultados
No se encontró ningún ECA que analizara la eficacia de la FEC para los niños y adolescentes con EIcHc después del TCMH. Las recomendaciones actuales solo se basan en estudios retrospectivos (cuyos desenlaces se produjeron en los pacientes antes del comienzo del estudio) o estudios observacionales (en los que los investigadores no intervienen y sencillamente observan el desarrollo de los eventos). Lo idóneo es que la FEC solo se administre a niños y adolescentes en el contexto de ECA. La FEC podría tenerse en cuenta en personas con EIcHc refractaria a los corticoides, sin olvidar que este tratamiento no está fundamentado en evidencia de nivel alto. Si se administra FEC a niños y adolescentes, los médicos deben recopilar información sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales y crear registros de las personas tratadas con FEC.
No se pudo evaluar la eficacia de la FEC en el tratamiento de la EICH en niños y adolescentes después de un trasplante de células madre hematopoyéticas, ya que la segunda actualización de la revisión tampoco encontró ningún ECA. Las recomendaciones actuales se basan solamente en estudios retrospectivos u observacionales. Por lo tanto, idóneamente la FEC se debe aplicar solamente en el contexto de ensayos controlados. Sin embargo, llevar a cabo ECA en esta población será un desafío debido al número limitado de participantes aptos, el cuadro clínico variable de la enfermedad y la falta de criterios de respuesta definidos. Se precisará colaboración internacional, ensayos multicéntricos y financiación apropiada para dichos ensayos. Si se toman decisiones terapéuticas de acuerdo con datos clínicos a favor de la FEC, se deberá monitorizar con cautela a los receptores con respecto a los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales. Además, se deben hacer esfuerzos para compartir esta información con otros médicos, por ejemplo, creando registros para los niños y adolescentes tratados con FEC.
La enfermedad injerto contra huésped (EIcH) crónica es una causa importante de morbilidad y mortalidad tras el trasplante de células madre hematopoyéticas, que se da en entre el 6% y el 65% de los receptores. Actualmente, la base terapéutica para la EIcH es el tratamiento con corticosteroides, combinados con frecuencia con otros agentes inmunosupresores en pacientes con manifestaciones de que no responden a los corticoides. No existe un tratamiento estándar establecido para la EIcH que no responde a los corticosteroides. Las opciones terapéuticas para estos pacientes incluyen la fotoféresis extracorpórea (FEC), un tratamiento inmunorregulador que incluye la obtención “ex vivo” de células mononucleares de la sangre periférica, la exposición al agente fotoactivo 8-metoxipsoraleno, la radiación ultravioleta y la readministración del producto celular procesado. Los mecanismos de acción de la FEC no se comprenden por completo. Esta es la segunda actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2014 y actualizada por primera vez en 2015.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la FEC para el tratamiento de la EIcH en niños y adolescentes después del trasplante de células madre hematopoyéticas.
Se hicieron búsquedas en las bases de datos Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (2021), MEDLINE (PubMed) y Embase desde su inicio hasta el 25 de enero de 2021. Se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los estudios potencialmente relevantes, sin limitaciones de idioma. Se realizaron búsquedas en cinco resúmenes de congresos y en nueve registros de ensayos clínicos el 9 de noviembre de 2020 y el 12 de noviembre de 2020, respectivamente.
El objetivo fue incluir ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan FEC con o sin tratamiento alternativo versus tratamiento alternativo solo en niños y adolescentes con EIcH después del trasplante de células madre hematopoyéticas.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios. Las discrepancias en la selección de los ensayos se resolvieron mediante consulta con un tercer autor de la revisión.
No se encontraron estudios que cumplieran los criterios de inclusión para la actualización de la revisión de 2021.
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