Antecedentes y pregunta de la revisión
Muchas personas en todo el mundo no consumen la cantidad necesaria de yodo. Lo anterior es un problema debido a que el yodo es importante para el crecimiento y el desarrollo cerebral normal en la niñez y para asegurar una población adulta sana. La ingesta inadecuada de yodo puede dar lugar a problemas de salud, como discapacidad intelectual y bocio (aumento del volumen de la glándula tiroides). Actualmente, la estrategia principal para aumentar la cantidad de yodo consumido en las poblaciones recomendada por la Organización Mundial de la Salud es el agregado de yodo a la sal. Sin embargo, en algunas áreas en las que la sal no es el condimento principal, también se ha explorado el agregado de yodo a otros alimentos. El objetivo del estudio era examinar el efecto del agregado de yodo a los alimentos, las bebidas, los condimentos o los aderezos, aparte de a la sal, en el estado nutricional del yodo y los resultados relacionados con la salud en todas las poblaciones.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas de artículos de diferentes fuentes incluidos los documentos de investigación publicados, los informes no publicados, y mediante la comunicación directa con expertos y organizaciones que trabajaban para considerar la deficiencia de yodo y micronutrientes. La última búsqueda en las bases de datos fue en enero de 2018.
11 estudios, que capturaron los datos de 4317 participantes (3636 niños, 648 mujeres en edad fecunda y 33 neonatos), cumplieron con los criterios de inclusión. El tipo de alimentos usados como vehículo para administrar el yodo difirió entre los estudios e incluyó galletas, leche, salsa de pescado, agua potable, yogur, bebidas de frutas, polvo para condimentar y leche de fórmula para lactantes. La cantidad de yodo proporcionado a los participantes varió desde 35 µg/día a 220 µg/día, y la duración del estudio varió de 11 días a 48 semanas. De los 11 estudios incluidos, cinco examinaron el efecto del agregado de yodo solo a los alimentos en comparación con ninguna intervención o los mismos alimentos sin yodo; mientras que seis evaluaron el efecto del agregado de yodo más otros micronutrientes a los alimentos en comparación con los mismos alimentos sin yodo, pero con niveles diferentes de otros micronutrientes.
Resultados clave
Ningún estudio evaluó el efecto del agregado de yodo a los alimentos en la muerte, el desarrollo mental, la función cognitiva, el cretinismo (un trastorno caracterizado por deterioro en el control del movimiento físico y discapacidad intelectual), el hipotiroidismo (tiroides hipoactiva), la concentración de hormonas estimulantes de la glándula tiroides, o la concentración de tiroglobulina sérica (los mismos son biomarcadores que indican la presencia de deficiencia de yodo cuando la concentración en la sangre es alta).
Dos estudios informaron el efecto de la intervención sobre el bocio, un estudio evaluó cinco medidas del desarrollo físico (peso, talla, peso para la edad, talla para la edad y puntuaciones del peso para la talla), y uno examinó los efectos adversos. Todos los estudios evaluaron la concentración de yodo urinario (la concentración de yodo secretado en la orina, que indica la presencia de deficiencia de yodo cuando la concentración es baja en un grupo de población, en lugar de en un individuo). Los datos que cumplieron con los requisitos en estos estudios se combinaron en un metanálisis.
No existe seguridad en cuanto a los efectos de la fortificación con yodo sobre la proporción de participantes con bocio, o en cualquiera de las cinco medidas del desarrollo físico. Un estudio informó de manera narrativa que no se observó ningún efecto adverso durante el ensayo. Se encontró un aumento significativo de 38,32 µg/L en la concentración de yodo urinario después del agregado de yodo a los alimentos, en comparación con los grupos que no recibieron agregado de yodo, a partir de los estudios de calidad más alta.
Calidad de la evidencia
Mediante GRADE, se calificó la calidad de la evidencia como muy baja para el bocio y las medidas del desarrollo físico, debido a las limitaciones de los estudios (riesgo de sesgo) y los resultados imprecisos y baja para los eventos adversos debido a falta de direccionalidad y los resultados imprecisos. La calidad de la evidencia para la concentración de yodo urinario, a partir de los estudios en los cuales los participantes fueron asignados a los grupos de tratamiento al azar (diseño de referencia [gold standard] para la investigación clínica), se calificó como moderada. Por otro lado, la calidad de la evidencia para la concentración de yodo urinario a partir de los estudios sin este elemento aleatorio se consideró muy baja, debido a las limitaciones de los estudios y los resultados imprecisos.
Conclusión
En términos generales, no existe evidencia clara sobre el efecto de la intervención en la reducción de la proporción de pacientes con bocio, la mejoría en el crecimiento físico, o los eventos adversos. Sin embargo, los resultados indican que es probable que el agregado de yodo a los alimentos aumente la concentración de yodo urinario. Se necesitan estudios adicionales para cuantificar mejor el efecto de la intervención sobre estos resultados, así como otros resultados.
La evidencia sobre el efecto de la fortificación con yodo de los alimentos, las bebidas, los condimentos o los aderezos diferentes de la sal sobre la reducción del bocio, la mejoría de las medidas del desarrollo físico, y cualquier efecto adverso es incierta. Sin embargo, los resultados indican que es probable que la intervención aumente la concentración de yodo urinario. Se necesitan estudios adicionales con un poder estadístico adecuado y de alta calidad sobre los efectos de la fortificación con yodo de los alimentos en estos y otros resultados importantes, así como la eficacia y la seguridad.
Los trastornos por deficiencia de yodo (TDY) afectan a alrededor de 1 900 000 000 de personas en todo el mundo y son un problema principal de salud pública en muchos países. Entre los niños, la deficiencia de yodo es la causa principal de un déficit potencialmente prevenible del desarrollo del sistema nervioso central y el deterioro de la función cognitiva, así como el bocio y el hipotiroidismo en pacientes de todas las edades. La yodación de la sal es la estrategia preferida para la prevención y el control del TDY, sin embargo, en algunos casos en que la sal no es el condimento principal, se han considerado vehículos alternativos para la fortificación con yodo.
Evaluar los efectos de la fortificación de alimentos, bebidas, condimentos o aderezos además de la sal con yodo solo o con otros micronutrientes, en el nivel de yodo y los resultados relacionados con la salud en todas las poblaciones.
Los estudios se identificaron mediante búsquedas sistemáticas en las siguientes bases de datos desde su fecha de inicio hasta enero de 2018: Cochrane Public Health Group Specialised Register (Registro especializado del Grupo Cochrane de Salud Pública); CENTRAL; MEDLINE; MEDLINE in Process; Embase; Web of Science; CINAHL; POPLINE; AGRICOLA; BIOSIS; Food Science and Technology Abstracts; OpenGrey; Bibliomap and TRoPHI; AGRIS; IBECS; Scielo; Global Index Medicus-AFRO and EMRO; LILACS; PAHO; WHOLIS; WPRO; IMSEAR; IndMED; y Native Health Research Database. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos relevantes, las actas de congresos y las bases de datos de los ensayos en curso, y se estableció contacto con expertos y organizaciones relevantes para identificar cualquier trabajo no publicado. No se impuso ninguna restricción de idioma ni de fecha.
Los estudios reunieron los requisitos cuando eran ensayos controlados aleatorios (ECA) o ensayos controlados cuasialeatorios con asignación al azar a nivel individual o grupal (incluidos los ensayos cruzados [cross-over]), ECA no aleatorios o estudios observacionales prospectivos con un grupo de control, como los estudios de cohortes, los estudios controlados de antes y después y las series de tiempo interrumpido. Se incluyeron estudios que examinaban los efectos de la fortificación de los alimentos, las bebidas, los condimentos, o el agregado de yodo solo como condimento, o en combinación con otros micronutrientes versus los mismos alimentos no fortificados, o ninguna intervención. Se consideraron las siguientes medidas: muerte (por todas las causas), bocio, desarrollo físico, desarrollo mental, función cognitiva y desarrollo de habilidades motrices, cretinismo, hipotiroidismo, efectos adversos (cualquiera informado por los investigadores), concentración de yodo urinario, concentración de hormonas estimulantes de la glándula tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) y concentración de tiroglobulina sérica. Se incluyó a todas las poblaciones, incluidas las mujeres embarazadas, de cualquier país.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
Se utilizaron los metanálisis de efectos aleatorios para combinar los datos y generar un cálculo general del efecto del tratamiento, cuando más de un estudio examinaba la misma medida de resultado. La estimación general del efecto se calculó como la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) entre el grupo de intervención y el grupo de comparación para los resultados continuos, y como odds ratio (OR) para los resultados dicotómicos. Se evaluó el nivel de heterogeneidad mediante el estadístico I². Se realizaron los análisis de subgrupos poshoc para explorar las fuentes posibles de heterogeneidad, y los análisis de sensibilidad para comprobar la solidez de los resultados de los análisis primarios. Se calificó la calidad de la evidencia para cada resultado con el uso de los criterios GRADE.
Cuando no fue posible agrupar los resultados en un metanálisis, se proporcionó un resumen narrativo de los resultados.
Once estudios cumplieron con los criterios; los mismos proporcionaron 14 comparaciones, y capturaron datos sobre 4317 participantes. Siete estudios eran ECA, tres eran ensayos controlados no aleatorios grupales y uno era un diseño cruzado aleatorio. Siete estudios se realizaron en niños en edad escolar (N = 3636), tres en mujeres en edad fértil (N = 648), y uno en neonatos (N = 33). Los estudios usaron diversos tipos de alimentos como vehículo para el suministro de yodo: galletas, leche, salsa de pescado, agua potable, yogur, bebidas de frutas, polvo para condimentar y leche de fórmula para lactantes. Las cantidades diarias de yodo proporcionado variaron desde 35 µg/día a 220 µg/día; la duración del ensayo varió de 11 días a 48 semanas. Cinco estudios examinaron el efecto de la fortificación con yodo solo, dos versus los mismos alimentos no fortificados y tres versus ninguna intervención. Seis estudios evaluaron el efecto de la cofortificación con yodo con otros micronutrientes versus los mismos alimentos sin yodo pero con diferentes niveles de otros micronutrientes. Un estudio se evaluó como en bajo riesgo de sesgo para todos los dominios del sesgo, tres en bajo riesgo de sesgo para todos los dominios aparte del informe selectivo y siete en riesgo general alto de sesgo.
Ningún estudio evaluó los resultados primarios de la muerte, el desarrollo mental, la función cognitiva, el cretinismo, o el hipotiroidismo, o los resultados secundarios de la TSH o la concentración de tiroglobulina sérica. Dos estudios informaron los efectos en el bocio, uno en las medidas del desarrollo físico y uno en los efectos adversos. Todos los estudios evaluaron la concentración de yodo urinario.
Los efectos de la fortificación con yodo en comparación con el control en la prevalencia del bocio (OR 1,60; IC del 95%: 0,60 a 4,31; un ensayo controlado no aleatorio, 83 participantes; evidencia de muy baja calidad) y cinco medidas del desarrollo físico fueron inciertas (un ensayo controlado no aleatorio, 83 participantes; evidencia de muy baja calidad): peso (DM 0,23 kg, IC del 95%: -6,30 a 6,77); talla (DM -0,66 cm, IC del 95%: -4,64 a 3,33); peso para la edad (DM 0,05; IC del 95%: -0,59 a 0,69); altura para la edad (DM -0,30; IC del 95%: -0,75 a 0,15); y peso para la altura (DM -0,21; IC del 95%: -0,51 a 0,10). Un estudio informó que no se observó ningún evento adverso durante el ensayo cruzado (cross-over) (evidencia de baja calidad).
Los resultados agrupados de los ECA mostraron que la concentración de yodo urinario aumentó de manera significativa después de la fortificación con yodo (DME 0,59; IC del 95%: 0,37 a 0,81; (seis ECA, 2032 participantes; evidencia de calidad moderada). Lo anterior es equivalente a un aumento de 38,32 µg/L (IC del 95%: 24,03 a 52,61 µg/L). Este efecto no se observó en el metanálisis de los ensayos controlados no aleatorios (DME 0,25; IC del 95%: -0,16 a 0,66; 3 ensayos controlados no aleatorios, 262 participantes; evidencia de muy baja calidad). Los análisis de sensibilidad no cambiaron el efecto observado en los análisis primarios.
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