Antecedentes
Los problemas con las capacidades/habilidades mentales/cognitivas (efectos secundarios cognitivos) son comunes en las personas que han recibido radiación en el cerebro por un tumor cerebral primario o secundario (metastásico) o para evitar que un tumor se extienda al cerebro desde otra parte del cuerpo. Este efecto secundario tóxico de la radiación cerebral puede ser agudo (durante el tratamiento) o al principio del tratamiento (de uno a seis meses) y puede ser reversible. Sin embargo, los efectos tóxicos posteriores pueden aparecer muchos meses o años después, y cuando se producen suelen ser irreversibles y a menudo lentamente progresivas. Los déficits cognitivos tardíos, como la pérdida de memoria, los problemas de planificación de tareas o los cambios conductuales, pueden tener un grave impacto en la calidad de vida y en la capacidad de realizar actividades con normalidad. Las intervenciones para ayudar a prevenir o tratar estos efectos tóxicos tardíos de la radiación podrían mejorar el bienestar del paciente. En esta revisión se revisan todos los estudios sobre intervenciones farmacológicas (medicamentos) y no farmacológicas (psicológicas) que tienen como objetivo prevenir o tratar los efectos secundarios cognitivos asociados con la radioterapia del cerebro.
Características de los estudios
En la revisión original publicada en agosto de 2014, se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos bibliográficas, que se utilizan para identificar artículos de revistas revisadas por pares y otros tipos de publicaciones periódicas. Fueron elegibles para inclusión seis ensayos controlados aleatorizados, en los que las personas fueron asignadas al azar a la intervención o a un grupo de comparación (grupo control). Cada ensayo evaluó diferentes intervenciones, por lo que no se combinaron los resultados. El mayor ensayo investigó el medicamento memantina en 508 personas con un tumor cerebral metastásico. Otro ensayo investigó el donepezilo en 198 pacientes con un tumor cerebral primario o secundario. Los otros ensayos fueron más pequeños e investigaron el modafinilo y el metilfenidato. Se encontró una intervención psicológica para prevenir los déficits cognitivos durante la radiación cerebral.
En esta actualización se realizaron búsquedas en las mismas bases de datos que en la revisión original. Se incluyeron dos nuevos estudios en la revisión. Uno de ellos fue un estudio de prevención no farmacológica que investigó el efecto de una dieta cetogénica restringida en calorías y el ayuno intermitente. El otro estudio identificado fue un estudio de mejoría no farmacológica que evaluó el Goal Management Training, una intervención conductual que combinaba conciencia plena y entrenamiento de estrategias. Un artículo adicional incluido en la revisión fue el texto completo de un procedimiento de conferencia incluido en la revisión original, que investigó el donepezilo en comparación con el placebo.
Hallazgos clave
Los hallazgos sobre la eficacia de la memantina ofrecen evidencia preliminar de respaldo en la prevención de los déficits cognitivos en pacientes con un tumor cerebral secundario que reciben irradiación cerebral. Los hallazgos sobre la eficacia del donepezilo ofrecen un apoyo inicial para su uso en la mejoría de los déficits cognitivos en pacientes con un tumor primario o secundario previamente tratado con radiación. Es importante seguir investigando ambos medicamentos para confirmar su eficacia y sus posibles efectos secundarios. El resto de los estudios no contaban con un número suficiente de participantes para proporcionar resultados fiables. Los efectos secundarios (episodios adversos) no se informaron en todos los estudios, pero en los que sí se notificaron, la mayoría de las veces fueron poco frecuentes y no graves. El reclutamiento y la retención de los participantes en los ensayos de la mayoría de los estudios farmacológicos fue difícil. Por último, aunque se encontró un respaldo limitado a los tratamientos no farmacológicos, esto no indica que estas intervenciones sean inefectivas, sino que es necesario seguir investigando.
Certeza de la evidencia
Se encontraron limitaciones en la certeza de la evidencia entre los estudios. Varios de los ensayos controlados aleatorizados farmacológicos tenían un bajo riesgo de sesgo, aunque algunos tenían un alto riesgo de sesgo debido, por ejemplo, a un diseño abierto o a la falta de un grupo placebo. Las intervenciones no farmacológicas tuvieron un alto riesgo de sesgo, ya que es difícil utilizar una comparación placebo en estos ensayos.
En esta actualización, se encontró evidencia adicional limitada del tratamiento o la mejoría de los déficits cognitivos en adultos tratados con irradiación craneal. Como se concluyó en la revisión original, existe evidencia que respalda que la memantina podría ayudar a prevenir los déficits cognitivos de los adultos con metástasis cerebrales que reciben irradiación craneal. Hay evidencia que apoya que el donepezilo, el metilfenidato y el modafinilo podrían tener una función en el tratamiento de los déficits cognitivos en adultos con tumores cerebrales que han sido tratados con irradiación craneal. El abandono de los pacientes afectó la potencia estadística de estos estudios. Los estudios de investigación que tratan de minimizar el retiro del consentimiento y, por consiguiente, reducir la necesidad de procedimientos de imputación, podrían ofrecer una mayor certeza de la evidencia.
Solo hay evidencia de un pequeño estudio que apoya las intervenciones no farmacológicas en la mejoría de los déficits cognitivos. Se necesitan más estudios de investigación.
Los déficits cognitivos son comunes en las personas que han recibido una irradiación craneal y tienen un grave impacto en el funcionamiento diario y la calidad de vida. El efecto beneficioso del tratamiento farmacológico y no farmacológico de los déficits cognitivos en esta población no está claro. Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 12, 2014.
Evaluar la efectividad de las intervenciones para prevenir o mejorar los déficits cognitivos en adultos tratados con irradiación craneal.
Para esta actualización de la revisión se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE vía Ovid, Embase vía Ovid y PsycInfo vía Ovid hasta el 12 de septiembre de 2022.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron intervenciones farmacológicas o no farmacológicas en adultos con irradiación craneal, con el funcionamiento cognitivo objetivo como medida de desenlace principal o secundaria.
Dos autores de la revisión (MK, JD) extrajeron de forma independiente los datos de los estudios seleccionados y realizaron una evaluación del riesgo de sesgo. Se informaron los desenlaces de la función cognitiva, la fatiga y el estado de ánimo. No se agruparon los datos.
Ocho estudios cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión actualizada. Seis eran de la versión original de la revisión, y dos más se añadieron cuando se actualizó la búsqueda. Otros 19 estudios se evaluaron como parte de esta actualización, pero no cumplieron los criterios de inclusión.
De los ocho estudios incluidos, cuatro investigaron la "prevención" de los problemas cognitivos (durante la radioterapia y el seguimiento) y cuatro investigaron la "mejoría" (intervenciones para tratar el deterioro cognitivo como complicación tardía de la radioterapia). Hubo cinco estudios farmacológicos (dos estudios de prevención y tres de mejoría) y tres estudios no farmacológicos (dos de prevención y uno de mejoría). Debido a las diferencias entre los estudios en las intervenciones evaluadas, no fue posible realizar un metanálisis.
Estudios en fase temprana del tratamiento de radioterapia (cinco estudios)
Los estudios farmacológicos de la "fase temprana del tratamiento de radioterapia" se diseñaron para prevenir o mejorar los déficits cognitivos e incluyeron fármacos utilizados en la demencia (memantina) y la fatiga (hidrocloruro de d-treo-metilfenidato). Los estudios no farmacológicos en la "fase temprana del tratamiento de radioterapia" incluyeron una dieta cetogénica y un programa de rehabilitación cognitiva y resolución de problemas de dos semanas de duración.
En el estudio de memantina, el desenlace cognitivo principal de la memoria a los seis meses no alcanzó la significación, pero hubo una mejoría significativa en la función cognitiva general en comparación con el placebo, con eventos adversos similares en todos los grupos. El estudio del clorhidrato de d-treo-metilfenidato no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, con pocos eventos adversos. El estudio de una dieta cetogénica restringida en calorías no encontró efectos, aunque una ingesta de calorías inferior a la esperada en el grupo control complica la interpretación de los resultados. El estudio que investigó la utilidad de un programa de rehabilitación no realizó una comparación estadística del rendimiento cognitivo entre los grupos.
Estudios en fase tardía de radiación o de efecto tardío (cuatro estudios)
Los estudios farmacológicos de "mejoría" para tratar las complicaciones cognitivas de la radioterapia incluyeron fármacos utilizados en la demencia (donepezilo) o psicoestimulantes (metilfenidato y modafinilo). Las medidas no farmacológicas incluían la rehabilitación cognitiva y la resolución de problemas (Goal Management Training). Estos estudios incluyeron a pacientes con problemas cognitivos al inicio que tenían un cáncer cerebral "estable".
El estudio de donepezilo no encontró una mejoría en el desenlace cognitivo principal del rendimiento cognitivo general, pero sí encontró una mejoría en una prueba individual de memoria, en comparación con el placebo. No se informaron eventos adversos. Un estudio que comparó el metilfenidato con el modafinilo encontró mejorías en la función cognitiva tanto en el grupo del metilfenidato como en el del modafinilo. Se notificaron pocos eventos adversos. Otro estudio que comparó dos dosis diferentes de modafinilo combinó los grupos de tratamiento y encontró mejorías en todas las pruebas cognitivas. Sin embargo, se informaron varios eventos adversos. Ambos estudios estaban limitados por el pequeño tamaño muestral. El estudio Goal Management Training indicó un efecto beneficioso de la intervención, una intervención conductual que combinó conciencia plena y entrenamiento de estrategias, sobre la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento.
Hubo varias limitaciones entre los estudios y pocos estuvieron exentos de altos riesgos de sesgo.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.