Antecedentes
Un bloqueo regional consiste en inyectar un anestésico local en la columna vertebral o alrededor de los nervios para bloquear la transmisión del dolor. Se puede utilizar para reemplazar la anestesia general o para tratar el dolor después de la cirugía. Encontrar una alternativa eficaz a los analgésicos tradicionales (píldoras o inyecciones que contengan derivados de la morfina) es particularmente importante para los niños, ya que es más probable que presenten los efectos adversos de los analgésicos opiáceos, y también porque el dolor en los primeros años de vida puede causar daños a largo plazo (respuesta exagerada al dolor más adelante en la vida). Tradicionalmente, la búsqueda del lugar exacto donde se debe inyectar el anestésico local se hacía según puntos anatómicos de referencia, es decir, por la palpación de huesos o de un vaso pulsátil (arteria, utilizando los dedos para sentir el pulso). Más tarde, se recomendó el uso de una aguja eléctrica que produce una contracción muscular (estimulador nervioso) por ser más precisa. En las últimas cuatro décadas, los médicos han empezado a utilizar la ecografía para localizar los nervios. Sin embargo, los aparatos de ecografía son caros (22 000 dólares versus 1000 dólares por un estimulador nervioso).
Se deseaba saber si la guía ecográfica puede mejorar la tasa de éxito y reducir la incidencia de complicaciones del bloqueo regional en los niños. Estas complicaciones pueden incluir complicaciones neurológicas duraderas, la introducción accidental de una aguja en un vaso sanguíneo y la convulsión o el paro cardíaco por el exceso de anestesia local o por la inyección accidental en un vaso sanguíneo.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta marzo de 2018.
Características de los estudios
Se incluyeron 33 estudios bien diseñados con un total de 2293 niños en los que se comparó la guía ecográfica con otro método de localización de los nervios (técnicas tradicionales de puntos de referencia o estimulador nervioso) para el bloqueo regional en niños.
Fuentes de financiación de los estudios
Las fuentes de financiamiento incluyeron una organización gubernamental (dos estudios), una organización de beneficencia (un estudio) y un departamento institucional (13 estudios). Dos estudios declararon que recibieron ayuda de la industria (préstamo de equipos). La fuente de financiación no estuvo clara en 14 estudios.
Resultados clave
La guía ecográfica para el bloqueo regional en los niños puede disminuir la ocurrencia de un bloqueo fallido. También puede aumentar la duración del bloqueo y reducir el dolor una hora después de la cirugía. La guía ecográfica puede disminuir el número de inserciones de agujas necesarias para realizar el bloqueo. Sin embargo, debido a que la gran mayoría de los bloqueos en niños se realizan con el niño bajo sedación profunda o anestesia general, el verdadero valor de este hallazgo podría ser discutible. No hubo complicaciones graves en los ensayos incluidos. Puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos de estudio en cuanto a los riesgos de complicaciones leves. En conjunto, para determinar si estos hallazgos justifican o no el coste adicional de la guía ecográfica, probablemente también se deban tener en cuenta los conocimientos especializados del anestesiólogo y los recursos locales. Los tres estudios en curso pueden alterar las conclusiones de la revisión una vez publicados y evaluados.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se consideró moderada para la disminución de la ocurrencia de un bloqueo fallido y la mejoría de las puntuaciones de dolor a la hora; alta para la duración prolongada del bloqueo; y muy baja para la disminución del número de inserciones de agujas.
La guía ecográfica para el bloqueo regional en niños probablemente disminuye el riesgo de bloqueo fallido. Aumenta la duración del bloqueo y probablemente disminuye las puntuaciones de dolor una hora después de la cirugía. Puede haber poca o ninguna diferencia en los riesgos de algunas complicaciones leves. Los tres estudios en curso pueden alterar las conclusiones de la revisión una vez publicados y evaluados.
El uso de la guía ecográfica para la anestesia regional se ha generalizado durante las dos últimas décadas. Sin embargo, no todos los expertos la reconocen como una herramienta esencial, tal vez porque no está claro si la ecografía reduce el riesgo de complicaciones neurológicas graves, y el coste de un aparato de ecografía (22 000 dólares) es significativamente superior al de otras herramientas. Esta revisión fue publicada en 2016 y actualizada en 2019.
Determinar si la guía ecográfica ofrece alguna ventaja clínica al realizar el bloqueo nervioso neuroaxial y periférico en los niños con respecto al aumento de la tasa de éxito o la disminución de la tasa de complicaciones.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en dos registros de ensayos hasta marzo de 2018, junto con la revisión de las referencias para identificar estudios adicionales y se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional sobre los ensayos.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados paralelos que evaluaron los efectos de la guía ecográfica utilizada para realizar una técnica de bloqueo regional en niños. Se incluyeron los estudios realizados en niños (≤ 18 años de edad) sometidos a cualquier tipo de procedimiento quirúrgico (abierto o laparoscópico), en los cuales se haya realizado un bloqueo nervioso neuraxial (espinal, epidural, caudal o combinado espinal y epidural) o periférico (cualquier bloqueo nervioso periférico incluyendo el fascial (fascia iliaca, plano transversal del abdomen, bloqueos de la vaina del recto o bloqueos perivasculares), para la anestesia quirúrgica (sola o en combinación con la anestesia general) o para la analgesia posoperatoria, con guía ecográfica. Se excluyeron los estudios en los que se utilizó el bloqueo regional para tratar el dolor crónico.
Se incluyeron los estudios en los que se utilizó la guía ecográfica para realizar la técnica en tiempo real (en el plano o fuera del plano), como preexploración antes del procedimiento o para evaluar la propagación del anestésico local para poder ajustar la posición de la aguja o complementar el bloqueo. Para los grupos control, se aceptó cualquier otra técnica utilizada para realizar el bloqueo, que incluye puntos de referencia, pérdida de resistencia (aire o líquido), clic, parestesia, estimulador nervioso, transarterial o infiltración.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los resultados primarios fueron bloqueos fallidos, puntuaciones de dolor a la hora después de la cirugía y la duración del bloqueo. Los resultados secundarios incluyeron el tiempo para realizar el bloqueo, el número de inserciones de agujas y las complicaciones leves y graves. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada resultado.
Se incluyeron 33 ensayos con un total de 2293 participantes de 0,9 a 12 (media o mediana) años de edad. La mayoría de los ensayos tuvieron un bajo riesgo de sesgo de selección, detección, desgaste e informe; sin embargo, la falta de cegamiento de los participantes y del personal que los atendía dio lugar a que 25 ensayos se consideraran con alto o incierto riesgo de sesgo. Se han identificado cinco ensayos en curso.
La guía ecográfica probablemente reduce el riesgo de bloqueo fallido (diferencia de riesgo [DR] -0,16; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,25 a -0,07; 22 ensayos; 1789 participantes; evidencia de calidad moderada). Cuando se utilizó la guía ecográfica, hubo una reducción pequeña a moderada del dolor una hora después de la cirugía, equivalente a una reducción de 1,3 puntos en la escala de dolor revisada de Bieri FACES (escala; 0 = ningún dolor, 10 = dolor máximo) (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,41; IC del 95%: -0,74 a -0,07 (tamaño medio del efecto); 15 ensayos; 982 participantes; evidencia de calidad moderada). La guía ecográfica aumenta la duración del bloqueo en el equivalente a 42 minutos (DME 1,24; IC del 95%: 0,72 a 1,75; diez ensayos; 460 participantes; evidencia de calidad alta).
Probablemente hay poca o ninguna diferencia en el tiempo necesario para realizar el bloqueo (DME -0,46; IC del 95%: -1,06 a 0,13; nuevo ensayos; 680 participantes; evidencia de calidad moderada). No se sabe si el número de inserciones de agujas necesarias se reduce con el uso de la guía ecográfica (DME -0,63; IC del 95%: -1,08 a -0,18; tres ensayos; 256 participantes; evidencia de calidad muy baja).
No se produjeron complicaciones importantes ni en los brazos de intervención ni en los brazos control de los ensayos (paro cardíaco por toxicidad anestésica local [22 ensayos; 1576 participantes; evidencia de calidad moderada]; lesión neurológica duradera [19 ensayos; 1250 participantes; evidencia de calidad moderada]).
Puede haber poca o ninguna diferencia en el riesgo de sangre en la punción (DR -0,02; IC del 95%: -0,05 a 0,00; 13 ensayos; 896 participantes; evidencia de calidad baja) o de lesión neurológica transitoria (DR -0,00; IC del 95%: -0,01 a 0,01; 18 ensayos; 1230 participantes;evidencia de calidad baja). No hubo casos de convulsiones por toxicidad del anestésico local (22 ensayos; 1576 participantes; evidencia de calidad moderada) ni infecciones del bloqueo sin lesión neurológica (18 ensayos; 1238 participantes; evidencia de calidad baja).
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