Antecedentes
Los trabajadores sanitarios que tratan a pacientes con infecciones como el coronavirus (COVID-19) corren el riesgo de infectarse. El personal sanitario utiliza un equipo de protección individual (EPI) para protegerse de las gotas de la tos, los estornudos u otros fluidos corporales de los pacientes infectados y de las superficies contaminadas que puedan infectarlos. Los EPI pueden incluir delantales, batas o monos (de una sola pieza), guantes, mascarillas y equipamiento de respiración (respiradores) y gafas protectoras. Los EPI se deben poner de forma correcta; pueden ser incómodos y existe la posibilidad de que los trabajadores se contaminen al quitárselo. Algunos EPI se han adaptado, por ejemplo, incorporando lengüetas para hacer que sea más fácil quitárselos. Organizaciones como los Centers for Disease Control and Prevention de los EE.UU. tienen guías disponibles sobre el procedimiento correcto para ponerse y quitarse el EPI.
Esta es una actualización del 2020 de una revisión publicada por primera vez en el 2016 y actualizada anteriormente en el 2019.
¿Qué se quería averiguar?
Lo que se deseaba saber:
qué tipo de EPI o combinación de EPI ofrece la mejor protección a los trabajadores sanitarios;
si es efectivo modificar el EPI para que sea más fácil de quitar;
si seguir las guías sobre el procedimiento para poner y quitar el EPI redujo la contaminación;
si la capacitación redujo la contaminación.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 24 estudios relevantes con 2278 participantes que evaluaron tipos de EPI, EPI modificado, procedimientos para poner y quitar el EPI y tipos de capacitación. Dieciocho de los estudios no evaluaron a trabajadores sanitarios que trataban a pacientes infectados, sino que simularon el efecto de la exposición a la infección utilizando marcadores fluorescentes o virus o bacterias inocuos. La mayoría de los estudios fueron pequeños y solo uno o dos abordaron cada una de las preguntas de la revisión.
Tipos de EPI
Una mayor cobertura corporal da lugar a una mejor protección. Sin embargo,esto suele asociarse a una mayor dificultad para ponerse y quitarse el EPI, y el EPI es menos cómodo. Los monos son los EPI más difíciles de quitar, pero pueden ofrecer la mejor protección, seguidos por las batas y los delantales. Los respiradores que se usan con los monos pueden proteger mejor que una máscara que se usa con una bata, pero son más difíciles de poner. Los tipos de EPI más transpirables pueden dar lugar a niveles similares de contaminación, pero son más cómodos. En la mitad de los estudios la contaminación fue frecuente a pesar de la mejora del EPI.
EPI modificado
Las batas que tienen guantes adheridos al puño, de manera que los guantes y la bata se quitan juntos y cubren la zona de la muñeca, y las batas que se modifican para que se ajusten bien al cuello pueden reducir la contaminación. Además, añadir lengüetas a los guantes y mascarillas puede conducir a una menor contaminación. Sin embargo, un estudio no observó menos errores al ponerse o quitarse las batas modificadas.
Guías sobre el uso del EPI
Seguir las guías de los CDC para quitarse el delantal o la bata, o cualquier instrucción para quitarse el EPI puede reducir la autocontaminación en comparación con las preferencias individuales. Quitarse la bata y los guantes en un solo paso, utilizar dos pares de guantes y limpiar los guantes con lejía o desinfectante (pero no con alcohol) también puede reducir la contaminación.
Capacitación del usuario
La capacitación presencial, la simulación por ordenador y la capacitación por vídeo dieron lugar a menos errores a la hora de quitarse el EPI que la capacitación impartida solo como material escrito o una conferencia tradicional.
Certeza de la evidencia
La certeza (confianza) de la evidencia es limitada porque los estudios simularon la infección (es decir, no fue real) y el número de participantes fue pequeño.
¿Qué es lo que todavía se debe averiguar?
No hubo estudios que investigaran el uso de gafas o protectores faciales. No está claro cuál es la mejor manera de quitarse el EPI después de su uso y el mejor tipo de capacitación a largo plazo.
Los hospitales deben organizar más estudios y los investigadores se deben poner de acuerdo sobre la mejor manera de simular la exposición a un virus.
En el futuro, los estudios de simulación necesitan contar con al menos 60 participantes cada uno y utilizar la exposición a un virus inocuo para determinar qué tipo y combinación de EPI ofrece la mejor protección.
Sería útil que los hospitales pudieran registrar el tipo de EPI utilizado por sus trabajadores para proporcionar información urgente sobre la práctica real.
Fecha de la búsqueda
Esta revisión incluye evidencia publicada hasta el 20 de marzo de 2020.
Se encontró evidencia de certeza baja a muy baja de que cubrir más partes del cuerpo puede conducir a una mejor protección, pero a menudo se hace a costa de que sea más difícil ponérselo o quitárselo y menos cómodo de llevar. Los tipos de EPI más transpirables pueden conducir a una contaminación similar, pero se pueden asociar con una mayor satisfacción del usuario. Las modificaciones en el diseño del EPI, como las lengüetas para agarrar, pueden disminuir el riesgo de contaminación. En el caso de los procedimientos de colocación y retirada de los guantes, seguir la guías proporcionadas por los CDC, retirarse los guantes y las batas en un solo paso, el uso de guantes dobles, las instrucciones orales durante la retirada y la desinfección de los guantes pueden reducir la contaminación y aumentar el cumplimiento. La capacitación presencial en el uso del EPI puede reducir más los errores que la capacitación con folletos.
Aún se necesitan ECA de capacitación con seguimiento a largo plazo. Se necesitan estudios de simulación con más participantes para determinar qué combinaciones de EPI y qué procedimiento para quitárselo protegen mejor. Es urgente alcanzar un consenso sobre la simulación a la exposición y la evaluación de los resultados. También se necesita más evidencia de la práctica real. Por lo tanto, se debe registrar el uso de EPI por parte de los sanitarios expuestos a enfermedades muy infecciosas y se deben seguir de manera prospectiva con respecto al riesgo de infección.
En las epidemias de enfermedades muy infecciosas como la enfermedad por el virus del Ébola, el Síndrome Respiratorio Agudo Grave (en inglés, SARS) o el coronavirus (COVID-19), el personal sanitario corre un riesgo mucho mayor de infección que la población general debido al contacto con los fluidos corporales contaminados de los pacientes . Los equipos de protección individual (EPI) pueden reducir el riesgo al cubrir las partes expuestas del cuerpo. No está claro qué tipo de EPI protege mejor, cuál es la mejor manera de ponérselos y quitárselos ni cómo capacitar a los trabajadores sanitarios en el uso indicado del equipamiento.
Evaluar qué tipo de EPI para todo el cuerpo y qué método para colocarlo o retirarlo tiene el menor riesgo de contaminación o infección para los trabajadores sanitarios, así como qué métodos de capacitación pueden mejorar el cumplimiento de los protocolos de utilización del EPI.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL hasta el 20 de marzo de 2020.
Se incluyeron todos los estudios controlados que evaluaron los efectos de los EPI para todo el cuerpo utilizados por los sanitarios expuestos a enfermedades muy infecciosas, sobre el riesgo de infección o contaminación, o el incumplimiento de los protocolos. También se incluyeron los estudios que compararon el efecto de diversas maneras de colocarse o retirarse el EPI, así como los efectos de la capacitación de los sanitarios en estos mismos resultados.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los ensayos incluidos. Cuando fue posible se realizaron metanálisis de efectos aleatorios.
Las versiones anteriores de esta revisión se publicaron en 2016 y 2019. En esta actualización se incluyeron 24 estudios con 2278 participantes, de los cuales 14 fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA), uno fue un ensayo cuasialeatorizado y nueve tuvieron un diseño no aleatorizado.
Ocho estudios compararon tipos de EPI. Seis estudios evaluaron EPI adaptados. Ocho estudios compararon procedimientos para colocarse y retirarse el equipo y tres estudios evaluaron tipos de capacitación. Dieciocho estudios utilizaron la exposición simulada con marcadores fluorescentes o virus inocuos. En los estudios de simulación, la mediana de las tasas de contaminación fue del 25% en el caso de la intervención y del 67% en los grupos control.
La evidencia es de calidad muy baja para todos los resultados, a menos que se indique lo contrario, debido a que se basa en uno o dos estudios, a la evidencia indirecta en los estudios de simulación y al riesgo de sesgo.
Tipos de EPI
El uso de un respirador purificador de aire propulsado con un mono puede proteger contra el riesgo de contaminación mejor que una mascarilla N95 y una bata (riesgo relativo [RR] 0,27; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 0,43), pero es más difícil de poner (incumplimiento: (RR 7,5; IC del 95%: 1,81 a 31,1). En un ECA (59 participantes) los monos de trabajo fueron más difíciles de quitar que las batas de aislamiento (evidencia de certeza muy baja). Las batas pueden proteger mejor contra la contaminación que los delantales (manchas pequeñas: diferencia de medias [DM] -10,28; IC del 95%: -14,77 a -5,79). El EPI hecho de un material más transpirable puede provocar más puntos de contaminación en el tronco (DM 1,60; IC del 95%: 0,15 a 3,35) en comparación con un material más hidrófugo, pero se puede asociar con una mayor satisfacción del usuario (DM -0,46; IC del 95%: -0,84 a -0,08; escala del 1 al 5). De acuerdo con tres estudios que probaron los conjuntos de EPI de cuerpo entero introducidos más recientemente, puede que no haya diferencia en la contaminación.
EPI modificado versus EPI estándar
Las siguientes modificaciones en el diseño de los EPI pueden dar lugar a una menor contaminación en comparación con los EPI estándar: combinación de bata y guante sellados (RR 0,27; IC del 95%: 0,09 a 0,78), una bata con mejor ajuste alrededor del cuello, las muñecas y las manos (RR 0,08; IC del 95%: 0.01 a 0,55), una mejor cobertura de la interfaz bata-muñeca (RR 0,45; IC del 95%: 0,26 a 0,78, evidencia de certeza baja), incorporación de lengüetas para agarrar y facilitar la retirada de las mascarillas (RR 0,33; IC del 95%: 0,14 a 0,80) o los guantes (RR 0,22; IC del 95%: 0,15 a 0,31).
Ponerse y quitarse el EPI
Las recomendaciones de los CDC para la retirarse el equipo puede dar lugar a menos contaminación en comparación con ninguna guía (manchas pequeñas: DM -5,44; IC del 95%: -7,43 a -3,45). Quitarse los guantes y la bata en un solo paso puede dar lugar a menos contaminación bacteriana (RR 0,20; IC del 95%: 0,05 a 0,77) pero no a menos contaminación fluorescente (RR 0,98; IC del 95%: 0,75 a 1,28) que quitárselos por separado. El doble guante puede dar lugar a una menor contaminación viral o bacteriana en comparación con un guante solo (RR 0,34; IC del 95%: 0,17 a 0,66), pero no a menos contaminación fluorescente (RR 0,98; IC del 95%: 0,75 a 1,28). Las instrucciones orales adicionales pueden dar lugar a menos errores durante la retirada del equipo (DM -0,9; IC del 95%: -1,4 a -0,4) y a menos puntos de contaminación (DM -5; IC del 95%: -8,08 a -1,92). La limpieza adicional de los guantes con amonio cuaternario o lejía antes de quitarse el equipo puede disminuir la contaminación, pero no frotarse las manos con alcohol.
Capacitación
El uso adicional de una simulación por ordenador puede dar lugar a menos errores al quitarse el equipo (DM -1,2; IC del 95%: -1,6 a -0,7). Una videoconferencia sobre la colocación del EPI puede dar lugar a mejores puntuaciones en las capacidades (DM 30,70; IC del 95%: 20,14 a 41,26) que una conferencia tradicional. La instrucción presencial puede reducir más el incumplimiento de la guía para quitarse el equipo (odds ratio 0,45; IC del 95%: 0,21 a 0,98) que la provisión de folletos o vídeos solamente.
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