Antecedentes
La interrupción del flujo sanguíneo al cerebro puede causar problemas de memoria y del pensamiento. En la enfermedad denominada "microangiopatía cerebral", se producen daños en los vasos sanguíneos más pequeños que discurren en lo profundo del cerebro. Este daño puede provocar un ictus, pero también puede verse en las imágenes cerebrales en personas sin síntomas evidentes de ictus. La microangiopatía cerebral suele empeorar con el tiempo, y en algunas personas puede provocar un deterioro de la memoria y el pensamiento. Cuando este deterioro se vuelve lo suficientemente grave como para afectar a la capacidad de la persona de gestionar sus actividades cotidianas de forma autónoma, se describe como un tipo de demencia vascular. Se sabe que los medicamentos anticoagulantes, como la aspirina, pueden prevenir los el ictus. Se quiso averiguar si los medicamentos anticoagulantes también podrían prevenir el deterioro de la memoria y el pensamiento que se observa en la microangiopatía cerebral.
Pregunta de la revisión
¿Son eficaces y seguros los anticoagulantes para prevenir el deterioro de la memoria y el pensamiento en personas con microangiopatía cerebral?
Qué se hizo
Se buscaron en la literatura médica estudios publicados hasta el 21 de julio de 2021 que compararan medicamentos anticoagulantes administrados durante al menos 24 semanas con un comparador, que podía ser la atención habitual o una pastilla placebo (falsa). Para que la comparación fuera imparcial, los estudios debían asignar a las personas al azar a los anticoagulantes o al tratamiento de comparación. En esta revisión interesaba conocer los efectos sobre el resultado de los participantes en las pruebas de memoria y pensamiento, su capacidad para cuidar de sí mismos, su riesgo de presentar demencia e ictus, y los efectos secundarios (especialmente las hemorragias). Debido a que los estudios eran tan diferentes entre sí en cuanto al tipo de participantes, medicamentos y evaluaciones, no fue posible combinar los resultados en análisis. Más bien, se describieron los resultados de los estudios por separado y se evaluó el grado de confianza en sus resultados.
Qué se encontró
Se incluyeron tres estudios con 3384 participantes. Los estudios eran muy diferentes en cuanto a los participantes (algunos con y otros sin ictus), los medicamentos estudiados (anticoagulantes solos y combinaciones de diferentes anticoagulantes), y cómo se midieron los efectos sobre la memoria y el pensamiento (se utilizaron diferentes pruebas para la evaluación). Ningún ensayo mostró de forma consistente una mejora en el rendimiento en las pruebas de memoria y pensamiento ni en las actividades cotidianas. Ningún ensayo evaluó un nuevo diagnóstico de demencia. Se indicó que los medicamentos anticoagulantes posiblemente causan un mayor riesgo de hemorragia, incluida la digestiva, pero las cifras fueron demasiado bajas para estar seguros de que no se trataba de una diferencia casual. En general, se consideró que la calidad de las pruebas no fue suficiente para responder a la pregunta de revisión en relación con la memoria y el pensamiento. Gran parte de la información necesaria no fue publicada. Dos de los tres estudios eran pequeños, lo que significa que hubo incertidumbre en torno a sus resultados. En el único estudio que presentó algún beneficio de la medicación anticoagulante, las diferentes medidas de la memoria y el pensamiento no coincidieron entre sí. Por último, en los casos en los que hubo una mejora en la memoria y el pensamiento, la magnitud de esta mejora podría haber sido demasiado pequeña para ser percibida por la persona en la realidad.
Conclusiones
No se encontraron pruebas convincentes de que tomar medicamentos anticoagulantes sea beneficioso para la memoria y el pensamiento en personas con microangiopatía cerebral. Sin embargo, los estudios fueron muy diferentes entre sí, y cada uno tenía limitaciones con respecto a la pregunta de revisión.
No se encontró evidencia convincente que indique algún beneficio cognitivo clínicamente relevante del uso del tratamiento antitrombótico además del tratamiento estándar en personas con microangiopatía cerebral pero sin demencia, pero podría haber un mayor riesgo de hemorragia con este método. Hubo una marcada heterogeneidad entre los ensayos y la certeza de la evidencia fue en general baja.
La microangiopatía cerebral es una enfermedad progresiva de los vasos sanguíneos perforantes profundos del cerebro. Suele diagnosticarse a partir de las lesiones observadas en las imágenes cerebrales. La microangiopatía es una causa frecuente de accidente cerebrovascular, pero también puede provocar un deterioro cognitivo progresivo. Dado que el tratamiento antitrombótico es un tratamiento consolidado para la prevención de los accidentes cerebrovasculares, se intentó determinar si el tratamiento antitrombótico también podría ser eficaz para prevenir el deterioro cognitivo en personas con microangiopatía.
Evaluar los efectos del tratamiento antitrombótico para la prevención del deterioro cognitivo en personas con microangiopatía en las imágenes de neurodiagnóstico, pero sin demencia.
Se realizaron búsquedas en ALOIS, en el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Review Group) y en el registro especializado del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group); la búsqueda más reciente se hizo el 21 de julio de 2021. También se buscó en MEDLINE, Embase, otras cuatro bases de datos y dos registros de ensayos. Igualmente se buscó en las listas de referencias de los artículos identificados a partir de las búsquedas. Como los ensayos centrados en el accidente cerebrovascular podrían incluir datos pertinentes de subgrupos, estas búsquedas se complementaron con una búsqueda centrada en todos los títulos de antitrombóticos en la base de datos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de personas con evidencia de imágenes de neurodiagnóstico de al menos una microangiopatía leve (definida aquí como hiperintensidades de la sustancia blanca, lagunas de presunto origen vascular e infartos subcorticales), pero sin evidencia de demencia. Los ensayos debían comparar un tratamiento antitrombótico de una duración mínima de 24 semanas con ningún tratamiento antitrombótico (ya fuera placebo o tratamiento habitual), o comparar diferentes regímenes de tratamiento antitrombótico. El tratamiento antitrombótico podría incluir fármacos antiplaquetarios (como monoterapia o combinados), anticoagulantes o una combinación.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron todos los títulos identificados en las búsquedas. Se evaluó la elegibilidad de los textos completos para su inclusión según los criterios de selección predefinidos, se extrajeron los datos en una plantilla y se evaluó el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane para ECA. La certeza de la evidencia se evaluó mediante GRADE. Debido a la heterogeneidad entre los participantes incluidos, las intervenciones y los desenlaces de los ensayos aptos, no fue posible hacer metanálisis.
Se incluyeron tres ECA (3384 participantes). Un estudio investigó el efecto del tratamiento antitrombótico en participantes que aún no recibían tratamiento antitrombótico; dos estudios investigaron el efecto de un tratamiento antitrombótico adicional, uno en una población que ya tomaba un único antitrombótico y otro en una población mixta (participantes que tomaban un fármaco antitrombótico y participantes que no habían recibido tratamiento antitrombótico). La duración de la intervención y del seguimiento varió de 24 semanas a cuatro años.
Jia 2016 fue un ensayo controlado con placebo que evaluó 24 semanas de tratamiento con DL-3-n-butilftalida (un compuesto con acciones multimodales, incluido un supuesto efecto antiagregante) en 280 participantes chinos con deterioro cognitivo vascular causado por microangiopatía isquémica subcortical, pero sin demencia. Hubo evidencia de certeza muy baja de una pequeña diferencia en las puntuaciones de las pruebas cognitivas a favor del tratamiento con DL-3-n-butilftalida, según la subescala cognitiva de la Escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer de 12 ítems (12-item Alzheimer’s Disease Assessment Scale) (diferencia de medias ajustada -1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,02 a -0,12), pero esta diferencia podría no ser clínicamente relevante. También hubo evidencia de certeza muy baja de una mayor mejoría proporcional medida con el Clinician Interview-Based Impression of Change-Plus Caregiver Input (57% con DL-3-n-butilftalida versus 42% con placebo; p = 0,01), pero no hubo diferencias en otras medidas de cognición (Mini-Mental State Examination y la Clinical Dementia Rating) o de funcionalidad. No hubo evidencia de una diferencia en los eventos adversos entre los grupos de tratamiento.
El ECA SILENCE comparó el tratamiento antitrombótico (aspirina) y el placebo durante cuatro años de tratamiento en 83 participantes con "infartos cerebrales asintomáticos" que no recibían ningún tratamiento antitrombótico previo. Hubo evidencia de certeza muy baja de que no hubo diferencias entre los grupos en varias medidas de cognición y funcionalidad, las tasas de accidentes cerebrovasculares o los eventos adversos.
El Secondary Prevention of Subcortical Stroke Study (SPS3) comparó el tratamiento antiagregante plaquetario doble (clopidogrel más aspirina) con la aspirina sola en 3020 participantes con accidente cerebrovascular lacunar reciente. Hubo evidencia de certeza baja de que no hubo efectos en los desenlaces cognitivos medidos por Instrumentos de detección de las capacidades cognitivas (Cognitive Abilities Screening Instruments; CASI) evaluados anualmente durante cinco años. También hubo evidencia de certeza baja de que no hubo diferencias en la incidencia anual de deterioro cognitivo leve entre los dos grupos de tratamiento (9,7% con tratamiento antiagregante plaquetario doble versus 9,9% con aspirina) ni en la tasa anual de recurrencia del accidente cerebrovascular (2,5% con tratamiento antiagregante plaquetario doble versus 2,7% con aspirina). El riesgo de hemorragia podría ser mayor con el tratamiento antiagregante plaquetario doble (razón de riesgos instantáneos [CRI] 2,15; IC del 95%: 1,49 a 3,11; evidencia de certeza baja), pero podría no haber un aumento significativo del riesgo de hemorragia intracerebral (CRI 1,52; IC del 95%: 0,79 a 2,93; evidencia de certeza baja).
Ninguno de los ensayos incluidos evaluó la incidencia de nuevas demencias.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.