Antecedentes
La fase lútea forma parte del ciclo menstrual. Es el tiempo que transcurre entre la liberación de un óvulo (ovulación) y antes del inicio de la menstruación, y el momento en el que el cuerpo produce progesterona (una hormona liberada por los ovarios) y se prepara para un posible embarazo. La estimulación ovárica (uso de medicamentos para la fertilidad) podría afectar la producción de progesterona durante la fase lútea. Los niveles bajos de progesterona en la fase lútea se asocian con una disminución de las tasas de desenlaces de embarazo, como el embarazo en curso (embarazo después de 12 semanas) y los nacidos vivos. El apoyo de la fase lútea, que incluye el uso de la progesterona u otros agentes médicos como la hormona del embarazo (gonadotropina coriónica humana [hCG], que estimula la producción de progesterona) o el agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que aumenta el nivel de progesterona después de la ovulación, podría mejorar los desenlaces del embarazo.
Características de los estudios
Se incluyeron 25 ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio en el que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) con un total de 5111 participantes. Se identificaron nueve comparaciones, que incluyen la progesterona comparada con placebo (tratamiento ficticio) o ningún tratamiento, diferentes dosis de suplemento de progesterona vaginal, diferentes vías de suplemento de progesterona, agonista de la GnRH en comparación con placebo o ningún tratamiento, progesterona vaginal en comparación con agonista de la GnRH, y hCG en comparación con ningún tratamiento. Todos los estudios informaron sobre desenlaces del embarazo, pero sólo un estudio informó sobre los episodios adversos. Todos los estudios incluidos informaron sobre la inseminación intrauterina, un procedimiento en el que los espermatozoides se colocan directamente en el útero (matriz) mediante un tubo de plástico fino y flexible que se introduce a través de la vagina y el cuello uterino. Ningún ensayo evaluó el efecto del apoyo luteínico al buscar el embarazo de forma natural.
Resultados clave
Suplemento con progesterona frente a placebo o ningún tratamiento
No está claro que la progesterona vaginal aumente la tasa de nacidos vivos/embarazos en curso en comparación con el placebo o ningún tratamiento en cualquiera de los tipos de ciclo de estimulación ovárica evaluados (gonadotropina [hormonas inyectables], gonadotropina más estimulación oral y estimulación oral sola). No se sabe si la progesterona reduce las tasas de aborto. La progesterona vaginal podría aumentar ligeramente el embarazo clínico (cuando se confirma el embarazo mediante ecografía y se detectan latidos). La administración de suplementos con progesterona podría aumentar ligeramente el embarazo clínico en todos los tipos de ciclo de estimulación ovárica (gonadotropina [hormonas inyectables], gonadotropina más estimulación oral y estimulación oral sola). Sin embargo, debido a la certeza baja de la evidencia, no está claro si el tratamiento marca una diferencia en los otros desenlaces predeterminados (episodios adversos o tasa de embarazo múltiple [tener gemelos/trillizos]).
300 mg frente a 600 mg de progesterona vaginal
No está claro si 300 mg de progesterona vaginal tiene un efecto sobre los nacidos vivos, el embarazo en curso, el aborto espontáneo o los episodios adversos en comparación con 600 mg de progesterona vaginal.
Diferentes vías de administración de progesterona frente a la vía vaginal
No se sabe si otras vías de administración de la progesterona (intramuscular, oral o subcutánea) tienen un efecto sobre los nacidos vivos, los embarazos en curso y los abortos espontáneos en comparación con la progesterona vaginal. La progesterona intramuscular podría dar lugar a un gran aumento de los episodios adversos (dolor en el sitio de inyección), aunque la certeza de la evidencia fue muy baja.
Otras intervenciones frente a placebo o ningún tratamiento
No se sabe si otras intervenciones (agonista de la GnRH o inyección de hCG) tienen un efecto sobre los desenlaces predeterminados en esa revisión.
Certeza de la evidencia
La evidencia para la mayoría de las comparaciones fue de certeza muy baja a baja. Las principales limitaciones de la evidencia fueron el informe deficiente sobre los métodos de estudio y la imprecisión debida al escaso número de mujeres en los estudios.
No se sabe si la administración de suplementos de progesterona vaginal durante la fase lútea se asocia con una mayor tasa de nacidos vivos/embarazos. La progesterona vaginal podría aumentar la tasa de embarazos clínicos; sin embargo, su efecto sobre la tasa de abortos espontáneos y de embarazos múltiples no está clara. No se sabe si la progesterona IM mejora las tasas de embarazo en curso o disminuye la tasa de abortos espontáneos en comparación con la progesterona vaginal. En cuanto a las otras comparaciones informadas, ni la progesterona oral ni ninguna otra medicación parecen asociarse con una mejoría de los desenlaces del embarazo (evidencia de certeza muy baja).
La inducción de la ovulación podría afectar a la receptividad del endometrio debido a una secreción insuficiente de progesterona. Un nivel bajo de progesterona se asocia con malos desenlaces del embarazo.
Evaluar la efectividad y la seguridad del apoyo de la fase lútea (AFL) en mujeres con infertilidad que intentan concebir por inseminación intrauterina (IIU) o mediante el coito.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, LILACS, en registros de ensayos en curso y en las listas de referencias de los artículos (desde el inicio hasta el 25 de agosto de 2021).
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de AFL con suplemento de progestágeno, gonadotropina coriónica humana (hCG) o agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en un ciclo de IIU o natural.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los desenlaces principales de esta revisión fueron la tasa de nacidos vivos/tasa de embarazos en curso (TNV/TEC) y el aborto espontáneo.
Se incluyeron 25 ECA (5111 participantes). La mayoría de los estudios tenían un riesgo de sesgo incierto o alto. La certeza de la evidencia se consideró de muy baja a baja. Las principales limitaciones de la evidencia fueron el informe deficiente y la imprecisión.
1. Suplemento con progesterona versus placebo o ningún tratamiento
No se sabe con certeza si la progesterona vaginal aumenta la TNV/TEC (razón de riesgos [RR] 1,10; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 1,48; siete ECA; 1792 participantes; evidencia de certeza baja) o disminuye el aborto espontáneo por embarazo en comparación con el placebo o ningún tratamiento (RR 0,70; IC del 95%: 0,40 a 1,25; cinco ECA; 261 participantes). No hay datos sobre la TNV o el aborto espontáneo con la estimulación oral. No está claro que la progesterona aumente la TNV/TEC en mujeres con estimulación con gonadotropinas (RR 1,24; IC del 95%: 0,80 a 1,92; cuatro ECA; 1054 participantes; evidencia de certeza baja) y estimulación oral (citrato de clomifeno o letrozol) (RR 0,97; IC del 95%: 0,58 a 1,64; dos ECA; 485 participantes; evidencia de certeza baja). Un estudio informó sobre la TEC en mujeres con gonadotropina más estimulación oral; la evidencia de este estudio fue incierta (RR 0,73; IC del 95%: 0,37 a 1,42; un ECA; 253 participantes; evidencia de certeza baja). Debido a la certeza baja de la evidencia, no está claro si la progesterona reduce el aborto espontáneo por embarazo clínico en cualquier protocolo de estimulación (RR 0,68; IC 95% 0,24 a 1,91; dos ECA; 102 participantes, con gonadotropina; RR 0,67; IC del 95%: 0,30 a 1,50; dos ECA; 123 participantes, con gonadotropina más estimulación oral; y RR 0,53; IC del 95%: 0,25 a 1,14; dos ECA; 119 participantes, con estimulación oral). Evidencia de certeza baja indica que la progesterona en todos los tipos de estimulación ovárica podría aumentar el embarazo clínico en comparación con el placebo (RR 1,38; IC del 95%: 1,10 a 1,74; siete ECA; 1437 participantes, con gonadotropina; RR 1,40; IC del 95%: 1,03 a 1,90; cuatro ECA; 733 participantes, con gonadotropina más estimulación oral [citrato de clomifeno o letrozol]; y RR 1,44; IC del 95%: 1,04 a 1,98; seis ECA; 1073 participantes, con estimulación oral).
2. Régimen de suplementos con progesterona
No está claro que haya alguna diferencia entre 300 mg y 600 mg de progesterona vaginal en la TEC y el embarazo múltiple (RR 1,58; IC del 95%: 0,81 a 3,09; un ECA; 200 participantes; evidencia de certeza muy baja; y RR 0,50; IC del 95%: 0,05 a 5,43; un ECA; 200 participantes, evidencia de certeza muy baja, respectivamente). No se informó acerca de otros desenlaces para esta comparación.
Hubo tres comparaciones diferentes entre los regímenes de progesterona. Para la TEC, la evidencia es muy incierta para la progesterona intramuscular (IM) versus la vaginal (RR 0,59; IC del 95%: 0,34 a 1,02; un ECA; 225 participantes; evidencia de certeza muy baja); no se sabe si hay alguna diferencia entre la progesterona oral y la vaginal (RR 1,25; IC del 95%: 0,70 a 2,22; un ECA; 150 participantes; evidencia de certeza muy baja) o entre la progesterona subcutánea y la vaginal (RR 1,05; IC del 95%: 0,54 a 2,05; un ECA; 246 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se sabe con certeza si la progesterona IM u oral reduce el aborto espontáneo por embarazo clínico en comparación con la progesterona vaginal (RR 0,75; IC del 95%: 0,43 a 1,32; un ECA; 81 participantes y RR 0,58; IC del 95%: 0,11 a 3,09; un ECA; 41 participantes, respectivamente). Se informó acerca del embarazo clínico y del embarazo múltiple en todas las comparaciones; la evidencia de estos desenlaces fue muy incierta. Sólo un ECA informó sobre efectos adversos. No está claro que la vía IM aumente el riesgo de efectos adversos en comparación con la vía vaginal (RR 9,25; IC del 95%: 2,21 a 38,78; un ECA; 225 participantes; evidencia de certeza muy baja).
3. Agonista de la GnRH versus placebo o ningún tratamiento
Ningún ensayo informó sobre los nacidos vivos. La evidencia es muy incierta acerca del efecto del agonista de la GnRH en el embarazo en curso (RR 1,10; IC del 95%: 0,70 a 1,74; un ECA; 291 participantes; evidencia de certeza muy baja), el aborto espontáneo por embarazo clínico (RR 0,73; IC del 95%: 0,26 a 2,10; dos ECA; 79 participantes, evidencia de certeza muy baja) y el embarazo clínico (RR 1,00; IC del 95%: 0,68 a 1,47; dos ECA; 340 participantes; evidencia de certeza muy baja), así como el embarazo múltiple (RR 0,28; IC del 95%: 0,11 a 0,70; dos ECA; 126 participantes).
4. Agonista de la GnRH versus progesterona vaginal
La evidencia del efecto de la inyección de agonistas de la GnRH sobre el embarazo clínico es muy incierta (RR 1,00; IC del 95%: 0,51 a 1,95; un ECA; 242 participantes).
5. Inyección de hCG versus ningún tratamiento
La evidencia del efecto de la inyección de hCG sobre el embarazo clínico (RR 0,93; IC del 95%: 0,40 a 2,13; un ECA; 130 participantes) y las tasas de embarazo múltiple (RR 1,03; IC del 95%: 0,22 a 4,92; un ECA; 130 participantes) es muy incierta.
6. Apoyo luteínico en el ciclo natural
Ningún estudio evaluó el efecto del apoyo de la fase lútea en el ciclo natural.
No fue posible realizar análisis de sensibilidad, ya que no hubo estudios con bajo riesgo de sesgo de selección ni con alto riesgo en otros dominios.
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