Pregunta de la revisión global
¿Los analgésicos reducen las hemorragias cerebrales y la muerte y mejoran el desarrollo a largo plazo de los bebés nacidos demasiado pronto (prematuros) que necesitan asistencia respiratoria mecánica?
Antecedentes
Los bebés prematuros, especialmente los nacidos antes de completar las 28 semanas de embarazo, a veces desarrollan hemorragias cerebrales. Los bebés con hemorragias menos graves podrían recuperarse totalmente o tener solo problemas leves más adelante. Los bebés con hemorragias más graves podrían morir o tener problemas más adelante. En la actualidad, no existen métodos para prevenir o tratar las hemorragias cerebrales.
¿Qué se hizo?
Se buscaron revisiones Cochrane que investigaran los analgésicos para la prevención de las hemorragias cerebrales en bebés prematuros. Se evaluó la calidad de las revisiones y se resumieron sus resultados, reuniendo así toda la evidencia relevante actual sobre estos tratamientos en un solo lugar.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron siete revisiones Cochrane y un protocolo (proyecto) para una revisión Cochrane. Dos revisiones incluyeron estudios fuera del área de interés de esta revisión; por ejemplo, se centraron en bebés nacidos normalmente al final del embarazo o recién nacidos que no necesitaban respiradores. Las otras cinco revisiones investigaron estos medicamentos: paracetamol (tres estudios), midazolam (tres estudios), fenobarbital (nueve estudios), opiáceos (20 estudios) e ibuprofeno (cinco estudios).
Resultados principales
• Hemorragia cerebral menos grave
Se tiene una confianza moderada en la evidencia relacionada con el ibuprofeno, ya que probablemente no da lugar a una diferencia importante en la cantidad de hemorragia cerebral en comparación con el placebo (un medicamento inactivo o "ficticio") (que varía entre una reducción del 19% y un aumento del 21%). No se tiene confianza en la evidencia sobre: la morfina en comparación con diamorfina; otros medicamentos en comparación con placebo. Ninguno de los estudios que investigaron otras comparaciones entre dos medicamentos diferentes analizó este desenlace.
• Hemorragia cerebral grave
No se tiene confianza en la evidencia sobre el paracetamol, el fenobarbital, los opiáceos ni el ibuprofeno en comparación con placebo. Del mismo modo, no se tiene confianza en la evidencia sobre: el paracetamol comparado con el ibuprofeno; la morfina comparada con el midazolam y el fentanilo. Ningún estudio sobre midazolam comparado con placebo y morfina con diamorfina informó acerca de la hemorragia cerebral grave.
• Muertes (por cualquier causa) a los 28 días de vida
Se tiene una confianza moderada en la evidencia acerca de los opiáceos, ya que probablemente no den lugar a diferencias importantes en comparación con el placebo (varían entre una reducción del 20% y un aumento del 55%). No se tiene confianza en la evidencia sobre: el fenobarbital y el ibuprofeno comparados con placebo; la morfina comparada con el midazolam y la diamorfina. Ningún estudio sobre el paracetamol y el midazolam comparados con placebo, el paracetamol con el ibuprofeno y la morfina con el fentanilo informó sobre las muertes (por cualquier causa) a los 28 días de vida.
• Desarrollo a largo plazo
No se tiene confianza en la evidencia acerca de los opiáceos comparados con placebo sobre el desarrollo a largo plazo a los 18 a 24 meses y a los cinco a seis años. Ninguno de los otros estudios analizó el desarrollo a largo plazo.
Se identificó un protocolo de revisión Cochrane sobre la dexmedetomidina, un medicamento para controlar el dolor y ayudar a los bebés a relajarse. Se tiene previsto incluir evidencia de esta revisión cuando se publique.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza moderada en la evidencia relacionada con el ibuprofeno en las hemorragias cerebrales menos graves y los opiáceos en las muertes (por cualquier causa) en comparación con el placebo. No se tiene confianza en la evidencia acerca de las otras comparaciones y desenlaces. Los estudios no aportaron información que se pudiera utilizar o produjeron resultados en los que se tiene muy poca confianza. Estos estudios fueron pequeños y utilizaron métodos que probablemente introdujeron errores en sus resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2022.
Ninguno de los estudios presentados informó un impacto sobre cualquier GMH-Hiv, la Hiv grave, la muerte neonatal por todas las causas ni la discapacidad grave del neurodesarrollo. La certeza de la evidencia varió de moderada a muy baja.
Se necesitan ECA grandes con metodología rigurosa para alcanzar un tamaño de información óptimo que permita evaluar los efectos de las intervenciones farmacológicas para el control del dolor y la sedación en la prevención de la GMH-Hiv y la mortalidad en lactantes prematuros. Los estudios pueden comparar las intervenciones con placebo u otros fármacos. El informe de los datos de los desenlaces debe incluir la evaluación de la GMH-Hiv y el neurodesarrollo a largo plazo.
La hemorragia de la matriz germinal y la hemorragia intraventricular (GMH-Hiv) pueden contribuir a la morbilidad y mortalidad neonatal y provocar secuelas en el neurodesarrollo a largo plazo. El tratamiento adecuado del dolor y la sedación en los recién nacidos prematuros con asistencia respiratoria podría disminuir el riesgo de GMH-Hiv; sin embargo, se podría asociar con efectos perjudiciales.
Resumir la evidencia de las revisiones sistemáticas con respecto a los efectos y la seguridad de las intervenciones farmacológicas relacionadas con el control del dolor y la sedación para prevenir la GMH-Hiv en lactantes prematuros con asistencia respiratoria.
En agosto de 2022 se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane para obtener revisiones sobre intervenciones farmacológicas para el control del dolor y la sedación con el objetivo de prevenir la GMH-Hiv en lactantes prematuros (< 37 semanas de gestación) con asistencia respiratoria. Se incluyeron las revisiones Cochrane que evaluaron las siguientes intervenciones administradas durante la primera semana de vida: benzodiacepinas, paracetamol, opiáceos, ibuprofeno, anestésicos, barbitúricos y antiadrenérgicos. Los desenlaces principales fueron cualquier GMH-Hiv, Hiv grave, muerte neonatal por todas las causas y discapacidad grave del neurodesarrollo. La calidad metodológica de las revisiones incluidas se evaluó mediante la herramienta AMSTAR-2. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Se incluyeron siete revisiones Cochrane y un protocolo de revisión Cochrane. Las revisiones sobre clonidina y paracetamol no incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que coincidieran con los criterios de inclusión de esta revisión. Se incluyeron 40 ECA (3791 lactantes) de revisiones sobre paracetamol para el conducto arterial persistente (3), midazolam (3), fenobarbital (9), opiáceos (20) e ibuprofeno (5). La calidad de las revisiones incluidas fue alta. La certeza de la evidencia fue de moderada a muy baja, debido a una imprecisión importante y a las limitaciones de los estudios.
Hemorragia de la matriz germinal-hemorragia intraventricular (cualquier grado)
En comparación con placebo o ninguna intervención, es muy incierta la evidencia acerca de los efectos del paracetamol sobre cualquier GMH-Hiv (razón de riesgos [RR] 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 2,07; dos ECA; 82 lactantes; evidencia de certeza muy baja); el midazolam podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la incidencia de cualquier GMH-Hiv (RR 1,68; IC del 95%: 0,87 a 3,24; tres ECA, 122 lactantes; evidencia de certeza baja); es muy incierta la evidencia del efecto del fenobarbital sobre cualquier GMH-Hiv (RR 0,99; IC del 95%: 0,83 a 1,19; nueve ECA, 732 lactantes; evidencia de certeza muy baja); los opiáceos podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en cualquier GMH-Hiv (RR 0,85; IC del 95%: 0,65 a 1,12; siete ECA, 469 lactantes; evidencia de certeza muy baja); el ibuprofeno probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en cualquier GMH-Hiv (RR 0,99; IC del 95%: 0,81 a 1,21; cuatro ECA, 759 lactantes; evidencia de certeza moderada).
En comparación con el ibuprofeno, es muy incierta la evidencia acerca de los efectos del paracetamol sobre cualquier GMH-Hiv (RR 1,17; IC del 95%: 0,31 a 4,34; un ECA, 30 lactantes; evidencia de certeza muy baja). En comparación con el midazolam, la morfina podría dar lugar a una reducción de cualquier GMH-Hiv (RR 0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,87; un ECA, 46 lactantes; evidencia de certeza baja). En comparación con la diamorfina, es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la morfina sobre cualquier GMH-Hiv (RR 0,65; IC del 95%: 0,40 a 1,07; un ECA, 88 lactantes; evidencia de certeza muy baja).
Hemorragia intraventricular grave (grado 3 a 4)
En comparación con placebo o ninguna intervención, es muy incierta la evidencia sobre el efecto del paracetamol en la Hiv grave (RR 1,80; IC del 95%: 0,43 a 7,49; dos ECA, 82 lactantes; evidencia de certeza muy baja) y del fenobarbital (grado 3 a 4) (RR 0,91; IC del 95%: 0,66 a 1,25; nueve ECA, 732 lactantes; evidencia de certeza muy baja); los opiáceos podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la Hiv grave (grado 3 a 4) (RR 0,98; IC del 95%: 0,71 a 1,34; seis ECA, 1299 lactantes; evidencia de certeza baja); el ibuprofeno podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la Hiv grave (grado 3 a 4) (RR 0,82; IC del 95%: 0,54 a 1,26; cuatro ECA, 747 lactantes; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio sobre midazolam informó acerca de este desenlace.
En comparación con el ibuprofeno, es muy incierta la evidencia acerca de los efectos del paracetamol sobre la Hiv grave (RR 2,65; IC del 95%: 0,12 a 60,21; un ECA, 30 lactantes; evidencia de certeza muy baja). En comparación con el midazolam, es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la morfina sobre la Hiv grave (grado 3 a 4) (RR 0,08; IC del 95%: 0,00 a 1,43; un ECA, 46 lactantes; evidencia de certeza muy baja). En comparación con el fentanilo, es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la morfina sobre la Hiv grave (grado 3 a 4) (RR 0,59; IC del 95%: 0,18 a 1,95; un ECA, 163 lactantes; evidencia de certeza muy baja).
Muerte neonatal por todas las causas
En comparación con placebo o ninguna intervención, es muy incierta la evidencia acerca del efecto del fenobarbital sobre la muerte neonatal por todas las causas (RR 0,94; IC del 95%: 0,51 a 1,72; tres ECA, 203 lactantes; evidencia de certeza muy baja); los opiáceos probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la muerte neonatal por todas las causas (RR 1,12; IC del 95%: 0,80 a 1,55; cinco ECA, 1189 lactantes; evidencia de certeza moderada); la evidencia es muy incierta sobre el efecto del ibuprofeno en la muerte neonatal por todas las causas (RR 1,00; IC del 95%: 0,38 a 2,64; dos ECA, 112 lactantes; evidencia de certeza muy baja).
En comparación con el midazolam, es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la morfina sobre la muerte neonatal por todas las causas (RR 0,31; IC del 95%: 0,01 a 7,16; un ECA, 46 lactantes; evidencia de certeza muy baja). En comparación con la diamorfina, es muy incierta la evidencia acerca del efecto de la morfina sobre la muerte neonatal por todas las causas (RR 1,17; IC del 95%: 0,43 a 3,19; un ECA, 88 lactantes; evidencia de certeza muy baja).
Discapacidad grave del neurodesarrollo
En comparación con el placebo, es muy incierta la evidencia acerca del efecto de los opiáceos sobre la discapacidad grave del neurodesarrollo entre los 18 y 24 meses (RR 2,00; IC del 95%: 0,39 a 10,29; un ECA, 78 lactantes; evidencia de certeza muy baja) y entre los cinco y seis años (RR 1,6; IC del 95%: 0,56 a 4,56; un ECA, 95 lactantes; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio sobre otros fármacos informó acerca de este desenlace.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.