¿Qué son las caderas dislocadas o con cavidades poco profundas?
Las caderas dislocadas o con cavidades poco profundas se producen cuando la bola y la cavidad del extremo del hueso del muslo no encajan. El término médico es "displasia del desarrollo de la cadera" (DDH). Las caderas con cavidades poco profundas ocurren en diez de cada 1000 recién nacidos, aunque las caderas dislocadas son menos frecuentes, ya que se dan en uno de cada 1000 recién nacidos. Las caderas pueden estar "dislocadas", inestables (es decir, que se salen fácilmente de la cavidad durante la exploración) o "estables" (es decir, que se mantienen en la articulación durante toda la exploración).
¿Cómo se tratan estas caderas?
Las caderas con cavidades poco profundas y dislocadas se tratan habitualmente con férulas de cadera. Las férulas controlan el movimiento de las piernas para guiar a las caderas hacia la cavidad, permitiendo que la cadera mejore de forma natural. Las férulas pueden fijar las piernas en su posición, denominadas "férulas estáticas", o permitir que las piernas se muevan con cierta libertad, denominadas "férulas dinámicas". En ocasiones, los médicos pueden recomendar el uso de pañales dobles, que son voluminosos y separan suavemente las piernas para que actúen como una especie de férula.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber el grado de éxito de las férulas y si había grupos de bebés para los que el mejor tratamiento pudiera ser diferente. Esta revisión se centró en la evolución de la cavidad, la necesidad de una nueva cirugía y cualquier complicación hasta dos años después del tratamiento. También interesaban los factores que los padres dijeron que eran importantes, como la capacidad de amamantar y el vínculo entre los padres y el bebé.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran la colocación de férulas para caderas con cavidades poco profundas y dislocadas entre bebés menores de seis meses de vida. Interesaban los estudios que compararon el éxito de un tipo de férula con otra férula, o una férula comparada con ningún tratamiento. Se incluyeron estudios que asignaron a los bebés a diferentes grupos de tratamiento mediante un proceso llamado asignación al azar y los estudios que no asignaron a los bebés al azar. En los estudios que no utilizaron la asignación al azar, los bebés generalmente fueron asignados a los diferentes grupos según la elección del médico. Aunque los estudios sin asignación al azar contribuyeron a la discusión, las conclusiones se basan en gran medida en los resultados de los estudios que utilizaron la asignación al azar.
Los resultados de los estudios se compararon y resumieron y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron seis estudios que utilizaron la asignación al azar e incluyeron a 576 bebés y 16 estudios que no utilizaron la asignación al azar e incluyeron 8237 bebés.
Cinco estudios contaron con financiación no comercial, tres estudios declararon que no recibieron financiación y 14 estudios no indicaron la fuente de financiación.
Resultados principales
Comparación de la colocación inmediata de una férula dinámica con la colocación tardía de una férula dinámica o ninguna colocación de férula
Cuatro estudios compararon la colocación de una férula dinámica en el primer diagnóstico con una estrategia de esperar hasta 12 semanas después del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento. Dos estudios analizaron las caderas con cavidades poco profundas estables, uno las caderas con cavidades poco profundas inestables y otro una combinación de ambas. Ninguno de los estudios tuvo en cuenta las caderas dislocadas.
Entre las caderas que no se dislocaron, dos estudios no mostraron evidencia clara de una diferencia en el desarrollo del acetábulo (la cavidad) al año al retrasar el tratamiento inicial. Además, dos estudios de caderas estables mostraron que el desarrollo del acetábulo no era diferente a los dos años al retrasar el tratamiento inicial. Ningún estudio informó sobre resultados a los cinco años del tratamiento.
Retrasar el inicio del tratamiento no aumentó el número de complicaciones ni las tasas de cirugía posterior en tres estudios. Un estudio identificó a dos bebés que requirieron cirugía en el grupo de colocación de una férula dinámica.
Dos estudios analizaron una complicación importante denominada "necrosis avascular", en la que se daña la irrigación de sangre a la cadera. En ninguno de los dos estudios se vieron afectadas las caderas.
Comparación de la colocación inmediata de una férula estática con la colocación tardía de una férula estática o ninguna colocación de férula
No se encontraron estudios con asignación aleatoria que compararan estos tratamientos.
Comparación de los pañales dobles con los pañales simples
Un estudio comparó los pañales dobles con los pañales simples, pero no comunicó desenlaces de interés.
Comparación de las férulas dinámicas con las estáticas
Un estudio notificó que no se produjo necrosis avascular con ninguno de los dos tratamientos.
Comparación de la retirada inmediata de la férula al final del tratamiento con la retirada gradual
No se encontraron estudios con asignación aleatoria que compararan estos tratamientos.
Resumen general
Sólo 576 bebés han participado en estudios aleatorizados para encontrar los mejores tratamientos en la DDH. Entre las caderas estables, no hubo pruebas claras que apoyaran el tratamiento con férulas en ningún momento temporal. En el caso de las caderas inestables, un retraso en el tratamiento de hasta seis semanas tuvo resultados similares al año y menos caderas requirieron tratamiento.
Los resultados de los estudios sin asignación al azar apoyaron los hallazgos de los estudios con asignación al azar, sin ofrecer claridad adicional.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No se tiene confianza en la evidencia porque sólo se encontraron unos pocos estudios, que eran pequeños, con pocos bebés asignados al azar en los grupos de tratamiento. Además, los estudios se realizaron en diferentes tipos de bebés y no todos los estudios proporcionaron datos sobre todo lo que se quería saber.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2021.
Falta evidencia proveniente de ECA de la colocación de férulas para el tratamiento no quirúrgico de la DDH: sólo se incluyeron seis ECA con 576 lactantes. Además, hubo una considerable heterogeneidad entre los estudios, lo que impidió el metanálisis. Se consideró que la evidencia proveniente de ECA para todos los desenlaces principales es de certeza muy baja, lo que significa que se tiene muy poca confianza acerca de los verdaderos efectos.
Los resultados de los estudios por separado proporcionan evidencia limitada de los efectos de la intervención en las diferentes gravedades de la DDH. Entre las caderas displásicas estables, no hubo evidencia que indicara que el tratamiento en cualquier fase acelerara el desarrollo del acetábulo. En el caso de las caderas dislocables, un retraso de seis semanas del inicio del tratamiento no parece dar lugar a ninguna evidencia de una diferencia en el desarrollo del acetábulo al año ni un mayor riesgo de cirugía. Sin embargo, la colocación tardía de una férula podría reducir el número de lactantes que requieren tratamiento con un arnés.
Ningún ECA comparó la colocación de una férula estática con la colocación tardía de una férula o ninguna férula, la retirada progresiva versus la retirada inmediata o los pañales dobles versus la colocación tardía de una férula o ninguna férula.
Hubo pocas intervenciones quirúrgicas o complicaciones entre los ECA y los estudios no aleatorizados. No hay una señal aparente que indique una mayor frecuencia de cualquiera de los desenlaces en cualquiera de los grupos de intervención.
Dada la frecuencia de esta enfermedad, y el hecho de que muchos países realizan un cribado obligatorio de la DDH, existe una clara necesidad de desarrollar una vía de tratamiento basada en la evidencia. Las incertidumbres concretas que requieren estudios de investigación futuros son la efectividad de la férula en las caderas displásicas estables, el momento óptimo para la colocación de la férula, el tipo óptimo de férula y la necesidad de "retirada gradual de las férulas". Sólo una vez que se haya establecido un protocolo sólido para el tratamiento, se podrá evaluar de manera adecuada la coste-efectividad de las intervenciones de cribado de la DDH.
La displasia del desarrollo de la cadera (DDH) describe el desarrollo anómalo de la cadera en la infancia, que va desde la luxación completa de la articulación de la cadera hasta la inmadurez sutil de una cadera que está colocada y estable dentro del acetábulo. La DDH se produce en alrededor de diez de cada 1000 nacidos vivos, aunque sólo uno de cada 1000 presenta una dislocación completa. Existen variaciones en los protocolos de tratamiento de la DDH, que difieren entre los hospitales e incluso entre los médicos de un mismo hospital. La variación está relacionada con la gravedad de la displasia que se cree que requiere tratamiento, y con las técnicas utilizadas para tratar la displasia.
Determinar la efectividad de la férula y la estrategia de tratamiento óptima para el tratamiento no quirúrgico de la DDH en lactantes menores de seis meses.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras siete bases de datos electrónicas y dos registros de ensayos hasta noviembre de 2021. También se verificaron las listas de referencias, se estableció contacto con los autores de los estudios y se realizaron búsquedas manuales en los resúmenes de las reuniones pertinentes.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), incluidos los cuasialeatorizados, así como los no ECA y los estudios de cohortes realizados después de 1980. Los participantes fueron lactantes con todas las gravedades de DDH menores de seis meses de vida. Las intervenciones incluyeron férulas dinámicas (p. ej., arnés de Pavlik), férulas estáticas (p. ej., férula de abducción fija) o pañales dobles, en comparación con no colocar ninguna férula o la colocación tardía de férulas.
Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios, extrajeron los datos y realizaron evaluaciones del riesgo de sesgo y con el método GRADE. Los desenlaces principales fueron: la medición del índice acetabular al año, a los dos y a los cinco años, según las radiografías (ángulo): la necesidad de una intervención quirúrgica para lograr la reducción y para tratar la displasia; y las complicaciones. También se investigaron otros desenlaces destacados por los padres como importantes, que incluyen el vínculo entre padres e hijos y la capacidad de las madres de amamantar.
Se incluyeron seis ECA o cuasi ECA (576 bebés). Estos fueron apoyados por 16 no ECA (8237 niños). Cinco estudios contaban con financiación no comercial, tres estudios indicaron "ninguna financiación" y 14 estudios no indicaron la fuente de financiación. En general, los ECA tenían un riesgo de sesgo incierto, aunque se consideró que tres ECA tenían un alto riesgo de sesgo por tener datos incompletos de los desenlaces. Los estudios no ECA tenían un riesgo de sesgo moderado y alto. No se realizó un metanálisis debido a las diferencias metodológicas y clínicas entre los estudios; en su lugar, los resultados se han resumido de forma narrativa.
Férula dinámica versus férula tardía o ninguna férula
Cuatro ECA y nueve estudios no ECA compararon la colocación inmediata de una férula dinámica con la colocación tardía de una férula dinámica o ninguna colocación de férula. De los ECA, dos consideraron las caderas estables y uno consideró las caderas inestables (dislocables) y uno consideró conjuntamente las caderas inestables y estables. Ningún estudio consideró sólo las caderas dislocadas.
Dos ECA (265 niños, evidencia de certeza muy baja) informaron sobre el índice acetabular al año entre las caderas estables o dislocables. Ambos estudios encontraron que podría no haber evidencia de una diferencia en colocar férulas en las caderas estables en el primer diagnóstico en comparación con una estrategia de vigilancia activa: uno informó de una diferencia de medias (DM) de 0,10 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,74 a 0,94), y el otro de una DM de 0,20 (IC del 95%: -1,65 a 2,05). Dos ECA de caderas estables (181 niños, evidencia de certeza muy baja) informaron de que podría no haber evidencia de una diferencia entre los grupos en el índice acetabular a los dos años: un estudio informó de una DM de -1,90 (IC del 95%: -4,76 a 0,96), y otro estudio informó de una DM de -0,10 (IC del 95%: -1,93 a 1,73), pero no tuvo en cuenta las caderas del mismo niño. Ningún estudio proporcionó datos a los cinco años.
Cuatro ECA (434 niños, evidencia de certeza muy baja) informaron acerca de la necesidad de una intervención quirúrgica. Tres estudios informaron de que no hubo intervenciones quirúrgicas. En el estudio restante, dos niños del grupo de férula dinámica desarrollaron inestabilidad y fueron tratados posteriormente de forma quirúrgica. En este estudio no se indicó explícitamente si este tratamiento era para conseguir una reducción concéntrica o para tratar la displasia residual.
Tres ECA (390 niños, evidencia de certeza muy baja) informaron de que no hubo complicaciones (necrosis avascular y parálisis del nervio femoral).
Férula dinámica versus férula estática
Un ECA y cinco estudios no ECA compararon las férulas dinámicas con las estáticas. El ECA (118 caderas) informó de que no se produjeron casos de necrosis avascular (evidencia de certeza muy baja) y no informó sobre los desenlaces radiológicos ni sobre la necesidad de intervención quirúrgica.
Un ensayo cuasialeatorizado comparó los pañales dobles con la colocación tardía de una férula o ninguna férula, pero no informó sobre desenlaces de interés.
Otras comparaciones
Ningún ECA comparó la colocación de una férula estática versus la colocación tardía de una férula o ninguna férula o la retirada progresiva versus la retirada inmediata.
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