Pregunta de la revisión
¿Es necesario medir periódicamente el volumen del contenido del estómago durante la alimentación por sonda? Si es así, ¿cuál es la mejor manera de controlar el volumen? ¿Con qué frecuencia se debe realizar el control? ¿Qué volumen se considera seguro?
Antecedentes
Las personas con enfermedades agudas podrían no ser capaces de consumir alimentos debido a varias razones (p.ej., inconsciencia, necesidad de ventilación mecánica). Para mantener niveles suficientes de energía y nutrientes en esta población se suele utilizar la alimentación por sonda, es decir, la administración de nutrientes densos en forma líquida a través de una sonda flexible que llega al estómago a través de la nariz. La alimentación por sonda se recomienda actualmente como tratamiento de primera línea para los enfermos críticos con enfermedades agudas, ya que dicha técnica puede aportar beneficios no nutricionales (p.ej., proteger el sistema inmunitario contra una depresión debida a una enfermedad aguda), además de nutricionales.
Sin embargo, las personas con enfermedades agudas suelen tener una disfunción del estómago y de los intestinos, por lo que son incapaces de vaciar el contenido del estómago. Cuando se introducen cantidades crecientes de nutrientes líquidos en el estómago a través de una sonda se puede producir reflujo (cuando el contenido vuelve a subir por el conducto alimentario) o vómitos, y se podría provocar una neumonía por aspiración (cuando el contenido se aspira hacia los pulmones o las vías respiratorias que conducen a los pulmones).
Un método para evitar estas complicaciones de la alimentación por sonda es controlar periódicamente el volumen residual gástrico (VRG), que es la cantidad de contenido líquido drenado del estómago. La velocidad de la alimentación por sonda se puede ajustar entonces en función del volumen.
Aunque el control del VRG podría minimizar las complicaciones de la alimentación por sonda, y esta técnica se ha recomendado en muchas unidades de cuidados intensivos (UCI) durante décadas, no existen datos suficientes para apoyar un enfoque universal. Los resultados de algunas investigaciones muestran que el control del VRG no tuvo efectos sobre las complicaciones de la alimentación por sonda; además, se encontró que la técnica reducía la cantidad de nutrientes suministrados, lo que afectaba a los objetivos generales del tratamiento de la alimentación por sonda.
Esta revisión se diseñó con el objetivo de responder las siguientes preguntas. ¿El control del VRG es eficaz y seguro? ¿Cuál es la mejor manera de controlar el VRG (con qué frecuencia diaria debe medirse el VRG; qué umbral se debe establecer para el VRG)?
Hallazgos clave
Se incluyó la evidencia publicada hasta el 3 de mayo de 2021. Se incluyeron los hallazgos de ocho estudios con 1585 adultos, la mayoría hombres (1019 hombres frente a 506 mujeres), con una media de edad de 60 a 69 años. Todos los estudios se realizaron en ámbitos de UCI, y muchas personas estaban gravemente enfermas y requirieron ventilación mecánica y alimentación por sonda durante más de 48 horas. La duración de los estudios varió de tres a 90 días.
Dos estudios (417 participantes) compararon la monitorización menos frecuente del VRG con un régimen más frecuente. Dos estudios (500 participantes) compararon ningún control del VRG con el control frecuente. Un ensayo (329 participantes) evaluó los efectos del umbral del VRG al comparar un umbral más alto en el momento de la aspiración con un umbral más bajo. Dos estudios (140 participantes) compararon la técnica de devolver con desechar el VRG aspirado/drenado.
Se encontró que no está clara la evidencia con respecto al control del VRG (menos frecuente frente a más frecuente; ningún control frente a control frecuente) sobre la mortalidad, la neumonía, los vómitos ni la duración de la estancia hospitalaria.
Fiabilidad de la evidencia
Cinco de los ocho estudios incluidos evaluaron la mortalidad como criterio de valoración. La mayoría de los estudios se realizaron de manera deficiente y los datos fueron escasos, lo que dificultó su interpretación. Por lo tanto, la fiabilidad general de la evidencia incluida para los desenlaces de esta revisión fue muy baja, y los hallazgos se deben tratar con precaución.
La evidencia sobre el efecto del VRG sobre los desenlaces clínicos, que incluyen la mortalidad, la neumonía, los vómitos y la duración de la estancia hospitalaria es muy incierta.
El objetivo principal de la nutrición enteral (NE) es controlar la desnutrición para mejorar los desenlaces clínicos. Sin embargo, la NE podría aumentar los riesgos de vómitos o de neumonía por aspiración durante la disfunción gastrointestinal. Por lo tanto, la monitorización del volumen residual gástrico (VRG), es decir, la medición periódica del VRG y la modulación de la velocidad de la alimentación enteral en función del VRG, se ha recomendado como un objetivo del tratamiento en muchas unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, no hay evidencia sólida de que la monitorización del VRG reduzca el nivel de complicaciones durante la NE. Actualmente se desconoce cuál es el mejor protocolo de control del VRG, por lo que aún no se han determinado los perfiles precisos de eficacia y seguridad de la monitorización del VRG.
Investigar la eficacia y la seguridad de la monitorización del VRG durante la EN.
El 3 de mayo de 2021 se realizaron búsquedas de estudios relevantes en las bases de datos electrónicas, que incluyeron CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL. También se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener información adicional y se estableció contacto con expertos en el tema.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos aleatorizados cruzados (cross-over) y los ECA por conglomerados que investigaron los efectos de la monitorización del VRG durante la NE. No se impusieron restricciones con respecto al idioma de publicación.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los resultados de la búsqueda de estudios elegibles y extrajeron la información a nivel de ensayo de cada estudio incluido, incluida la metodología y el diseño, las características de los participantes del estudio, las intervenciones y las medidas de desenlace. El riesgo de sesgo para cada estudio se evaluó mediante la herramienta Cochrane "Risk of bias". Se siguieron las guías del método GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia en los desenlaces. Para realizar la síntesis cuantitativa de la evidencia se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Para los desenlaces dicotómicos se calcularon las razones de riesgos (RR) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, y la diferencia de medias (DM) con los IC del 95% para los desenlaces continuos.
Se incluyeron ocho estudios con 1585 participantes. Todos los estudios fueron ECA realizados en ámbitos de UCI.
Dos estudios (417 participantes) compararon la monitorización menos frecuente (menos de ocho horas) del VRG con un régimen de monitorización más frecuente (ocho horas o más). La evidencia del efecto de la monitorización frecuente del VRG sobre la tasa de mortalidad (RR 0,91; IC del 95%: 0,60 a 1,37; I² = 8%; evidencia de certeza muy baja), la incidencia de neumonía (RR 1,08; IC del 95%: 0,64 a 1.83; heterogeneidad no aplicable; evidencia de certeza muy baja), la duración de la estancia hospitalaria (DM 2,00 días; IC del 95%: -2,15 a 6,15; heterogeneidad no aplicable; evidencia de certeza muy baja) y la incidencia de vómitos (RR 0,14; IC del 95%: 0,02 a 1,09; heterogeneidad no aplicable; evidencia de certeza muy baja) es muy incierta.
Dos estudios (500 participantes) compararon ninguna monitorización del VRG con la monitorización frecuente (12 horas o menos). Del mismo modo, la evidencia del efecto de ninguna monitorización del VRG sobre la tasa de mortalidad (RR 0,87; IC del 95%: 0,62 a 1,23; I² = 51%; evidencia de certeza muy baja), la incidencia de neumonía (RR 0,70; IC del 95%: 0,43 a 1,13; heterogeneidad no aplicable; evidencia de certeza muy baja), la duración de la estancia hospitalaria (DM -1,53 días; IC del 95%: -4,47 a 1,40; I² = 0%; evidencia de certeza muy baja) y la incidencia de vómitos (RR 1,47; IC del 95%: 1,13 a 1,93; I² = 0%; evidencia de certeza muy baja) es muy incierta.
Un estudio (322 participantes) evaluó el impacto del umbral del VRG (500 ml por seis horas) sobre los desenlaces clínicos. La evidencia del efecto del umbral del VRG en el momento de la aspiración sobre la tasa de mortalidad (RR 1,01; IC del 95%: 0,74 a 1,38; heterogeneidad no aplicable; evidencia de certeza muy baja), la incidencia de neumonía (RR 1,03; IC del 95%: 0,72 a 1,46; heterogeneidad no aplicable; evidencia de certeza muy baja) y la duración de la estancia hospitalaria (DM -0,90 días; IC del 95%: -2,60 a 4,40; heterogeneidad no aplicable; evidencia de certeza muy baja) es muy incierta.
Dos estudios (140 participantes) exploraron los efectos de regresar o desechar el VRG aspirado/drenado. La evidencia sobre el efecto de regresar o desechar el VRG aspirado/drenado sobre la incidencia de vómitos (RR 1,00; IC del 95%: 0,06 a 15,63; heterogeneidad no aplicable; evidencia de certeza muy baja) y el volumen aspirado del estómago (DM -7,30 ml; IC del 95%: -26,67 a 12,06; I² = 0%; evidencia de certeza muy baja) es incierta.
No se encontraron estudios que compararan los efectos de las estrategias de NE basadas en protocolos que incluían criterios relacionados con el VRG versus estrategias que no incluían dichos criterios.
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