Mensajes clave
1. Es probable que, en las personas con bronquitis crónica o EPOC, los inmunoestimulantes reduzcan la probabilidad de que una persona sufra una exacerbación y de que necesite antibióticos para una exacerbación.
2. No se sabe con certeza el efecto de los inmunoestimulantes en la reducción del riesgo de muerte, la mejora de la calidad de vida o en la reducción de la duración de las crisis o la estancia hospitalaria.
3. Los inmunoestimulantes no están asociados a un mayor riesgo de efectos secundarios.
¿Qué son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la bronquitis crónica?
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la bronquitis crónica son enfermedades frecuentes que afectan a las vías respiratorias de los pulmones de manera permanente. Se producen principalmente por la exposición al humo de los cigarrillos u otros contaminantes del aire. Las personas con EPOC o bronquitis crónica podrían desarrollar síntomas persistentes de dificultad para respirar, tos y producción de flema, y son propensas a sufrir crisis (exacerbaciones) de estos síntomas. Las crisis pueden ser debilitantes, empeorar la función pulmonar con el tiempo y provocar nuevas exacerbaciones. Existen varios tratamientos estándar para ayudar a prevenir las crisis, recomendados en casi todas las personas que tienen un diagnóstico de EPOC. Entre ellos se encuentran, principalmente, dejar de fumar, participar en programas de ejercicio, vacunarse para prevenir infecciones y utilizar medicamentos específicos a través de un dispositivo inhalador.
¿Qué son los inmunoestimulantes?
Los inmunoestimulantes son un tipo de medicación que no está extendido para el tratamiento a largo plazo de la EPOC ni la bronquitis crónica. Algunos científicos y médicos han sugerido que los inmunoestimulantes, añadidos al tratamiento estándar, podrían ayudar a reducir la frecuencia y la gravedad de las crisis en este grupo de pacientes, al reforzar la respuesta del sistema inmunitario a los factores desencadenantes de las exacerbaciones (como la infección por virus o bacterias).
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si la administración de un medicamento inmunoestimulante, además del tratamiento estándar, reducía la frecuencia de las crisis en adultos con EPOC o bronquitis crónica. También se quería saber si los inmunoestimulantes reducían el riesgo de muerte, mejoraban la calidad de vida y disminuían la duración y la gravedad de las crisis.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que incluyeran a adultos con EPOC o bronquitis crónica, o ambos, con un duración de al menos 12 semanas. Los estudios debían haber dividido aleatoriamente a los participantes para que recibieran un inmunoestimulante o un placebo (sustituto inactivo de un medicamento), y comparar directamente los dos grupos. Se incluyeron inmunoestimulantes de cualquier tipo y vía de administración, aunque se establecieron criterios predefinidos sobre lo que constituía un "inmunoestimulante" debido a que este término es relativamente amplio.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 36 estudios con 6192 participantes. En ellos se analizaron diversos inmunoestimulantes durante periodos que iban de los tres a los 14 meses.
Los resultados mostraron que los participantes que recibían inmunoestimulantes tenían una probabilidad ligeramente mayor de no sufrir exacerbaciones durante una media de seis meses, en comparación con los que habían recibido un placebo. Tratar a 11 personas con inmunoestimulantes durante seis meses evitaría que una persona sufriera una crisis. También se observó que los inmunoestimulantes probablemente redujeron el número de participantes que necesitaron antibióticos para una crisis. Los inmunoestimulantes parecen ser seguros, bien tolerados y no se asocian con un mayor riesgo de efectos secundarios.
No estaba claro efecto de los inmunoestimulantes en la mortalidad, la calidad de vida, la duración de las crisis y la duración de las estancias hospitalarias por una crisis. La mayoría de los estudios que analizaron estos resultados apoyaron por lo general a los inmunoestimulantes frente al placebo.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En general, se tiene una confianza moderada en estos resultados. La confianza se vio reducida por lo diferentes que parecían algunos resultados entre los estudios, el pequeño número de estudios incluidos en algunos análisis y, en algunos casos, por no tener suficientes datos o cifras de participantes para determinar si los inmunoestimulantes fueron realmente mejores o iguales que el placebo.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2022.
En los participantes con bronquitis crónica o EPOC, existe una confianza moderada en que el tratamiento con inmunoestimulantes se asocia con una pequeña reducción de la probabilidad de sufrir una exacerbación y una reducción moderada de la necesidad de antibióticos. La baja cifra de eventos limita la interpretación del efecto de los inmunoestimulantes sobre la mortalidad por todas las causas y relacionada con cuestiones respiratorias. No se sabe con certeza si los inmunoestimulantes mejoran la calidad de vida ni si se asocian a una reducción de la duración de las exacerbaciones y de las hospitalizaciones por cuestiones respiratorias, aunque los inmunoestimulantes se asociaron en general con una dirección de efecto positiva en los estudios que examinaron estos desenlaces. Los inmunoestimulantes parecen ser seguros y bien tolerados, y no se asocian a un mayor riesgo de eventos adversos.
Las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o bronquitis crónica pueden sufrir exacerbaciones recurrentes, que repercuten negativamente en el pronóstico y la calidad de vida, y pueden suponer una importante carga socioeconómica para la persona y la sociedad en general. Los inmunoestimulantes son una amplia categoría de tratamientos que, en teoría, podrían mejorar la inmunidad inespecífica frente a varias enfermedades respiratorias, reduciendo así el riesgo de exacerbación y su gravedad. Sin embargo, la evidencia hasta la fecha para su uso en esta población es limitada.
Determinar la eficacia de los inmunoestimulantes en la prevención de las exacerbaciones respiratorias en adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis crónica o ambas.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. La última búsqueda bibliográfica se realizó el 25 de enero de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) paralelos que compararon el tratamiento inmunoestimulante, administrado con cualquier método y con la intención de prevenir (en lugar de tratar) las exacerbaciones, con placebo durante una duración mínima del tratamiento de un mes en adultos con bronquitis crónica o EPOC, o ambas. Se excluyeron los participantes con otras afecciones respiratorias.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron el número de participantes sin exacerbaciones durante el periodo de estudio y la mortalidad por todas las causas. Los desenlaces secundarios fueron la mortalidad relacionada con cuestiones respiratorias, la calidad de vida, el número de participantes que necesitaron antibióticos, la duración de las exacerbaciones, la duración de la hospitalización por cuestiones respiratorias y los eventos adversos/efectos secundarios. Se utilizó el método GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada desenlace.
Esta revisión incluyó 36 estudios con 6192 participantes. Los estudios se publicaron entre 1981 y 2015. La duración varió de tres a 14 meses. La media de edad de los participantes varió entre 35,2 y 82 años. Doce estudios examinaron únicamente a participantes con EPOC. Diecisiete estudios informaron sobre los valores iniciales de la función pulmonar, La mayoría indicó un grado de limitación del flujo aéreo de moderado a grave. Diecinueve estudios indicaron la inclusión de participantes con una frecuencia media de exacerbación inicial de dos o más en el año anterior. Los inmunoestimulantes investigados fueron OM-85, AM3, RU41740 (Biostim), Ismigen, Diribiotine CK, timomodulina, pidotimod, D53 (Ribomunyl), Lantigen B, Symbioflor y hialuronan. Las vías de administración fueron oral, sublingual y subcutánea. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue en general bajo o poco claro.
Los participantes que recibieron inmunoestimulantes durante una media de seis meses tuvieron una probabilidad ligeramente mayor de no sufrir exacerbaciones durante ese tiempo (odds ratio [OR] 1,48; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,15 a 1,90; 15 ECA, 2961 participantes; evidencia de certeza moderada). El número total necesario a tratar con inmunoestimulantes durante una media de seis meses, para evitar que un participante experimentara una exacerbación, fue de 11 (IC del 95%: 7 a 29). Este desenlace se asoció a un grado moderado de heterogeneidad no explicada (I2 = 53%). El tipo de inmunoestimulante, la función pulmonar al inicio, la frecuencia de exacerbación al inicio, la duración del tratamiento y la duración del seguimiento no modificaron la magnitud del efecto, aunque, debido a la heterogeneidad y al número limitado de estudios y participantes en algunos subgrupos, la validez de las estimaciones del efecto del tratamiento en los subgrupos fue incierta.
Los inmunoestimulantes probablemente producen poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (OR 0,64; IC del 95%: 0,37 a 1,10; cinco ECA, 1558 participantes; evidencia de certeza moderada) y en la mortalidad relacionada con cuestiones respiratorias (OR 0,40; IC del 95%: 0,15 a 1,07; dos ECA, 735 participantes; evidencia de certeza baja) en comparación con el placebo. Sin embargo, los efectos fueron imprecisos y la calidad de los datos limitó la certeza de estos resultados.
Hubo una pequeña mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud, medida por el cuestionario St George”s Respiratory Questionnaire (SGRQ), con el inmunoestimulante en comparación con el placebo (diferencia de medias [DM] -4,59; IC del 95%: -7,59 a -1,59; dos ECA, 617 participantes; evidencia de certeza muy baja). La estimación del efecto alcanza por poco la puntuación con diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) de 4 unidades. Sin embargo, la amplitud del IC implica que no se puede excluir la posibilidad de una diferencia no significativa.
El resultado agrupado de cinco estudios indicó que los inmunoestimulantes probablemente reducen el número de participantes que requieren antibióticos durante una duración media de seis meses (OR 0,34; IC del 95%: 0,18 a 0,63; 542 participantes; evidencia de certeza moderada). Este desenlace tuvo un grado de heterogeneidad de bajo a moderado (I2 = 38%), pero la dirección del efecto fue consistente en todos los estudios.
No hubo evidencia de una diferencia en las probabilidades de experimentar un evento adverso con el inmunoestimulante en comparación con el placebo, durante una duración media de seis meses (OR 1,01; IC del 95%: 0,84 a 1,21; 20 ECA, 3780 participantes; evidencia de certeza alta). Los límites del IC para la razón de riesgos (RR) asociada no cruzaron los umbrales de daño o beneficio apreciables (RR 1,02; IC del 95%: 0,92 a 1,13). Otros siete estudios no informaron sobre las tasas de eventos en ninguno de los grupos del estudio.
No se realizaron metanálisis para los desenlaces de duración de las exacerbaciones y duración de la hospitalización por cuestiones respiratorias, debido a los altos niveles de heterogeneidad entre los estudios incluidos (duración de las exacerbaciones: I2 = 92%; duración de la hospitalización por cuestiones respiratorias: I2 = 83%). Los resultados de un gráfico de dirección del efecto y de una prueba de probabilidad binomial para la duración de las exacerbaciones indicaron que una proporción significativa de estudios (94% [IC del 95%: 73% a 99%]; p = 0,0002) favoreció la intervención, lo que posiblemente indica que los inmunoestimulantes son eficaces para reducir la duración media de las exacerbaciones en comparación con el placebo. Sin embargo, el grado de incertidumbre asociado a esta estimación seguía siendo alto debido a la calidad y la heterogeneidad de los datos. Tres estudios informaron sobre la duración media de la hospitalización por cuestiones respiratorias, dos de los cuales mostraron una dirección del efecto que favoreció al inmunoestimulante sobre el placebo.
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