¿Qué es la EPOC y la comorbilidad?
La EPOC es una enfermedad frecuente causada principalmente por fumar que puede dar lugar a problemas respiratorios a largo plazo. Los síntomas incluyen dificultad para respirar y tos con producción de esputo debido al daño en las vías respiratorias y los pulmones. Las personas con EPOC podrían tener una o más afecciones a largo plazo (comorbilidades), como enfermedades cardíacas, hipertensión, diabetes, asma y cáncer de pulmón, que pueden provocar una salud deficiente. Las personas que viven con dos o más comorbilidades también se conocen como personas con multimorbilidades.
¿Por qué se hace esta revisión?
Debido a que muchas personas con EPOC viven con multimorbilidades, naturalmente las personas que participan en los ensayos clínicos tendrán multimorbilidades. Sin embargo, los resultados de estos ensayos no suelen presentarse desglosados por multimorbilidades. Las personas con comorbilidades podrían tener que adaptar las intervenciones para tener en cuenta su comorbilidad; por ejemplo, hacer ejercicios en el agua en lugar de en la tierra para que su cuerpo esté mejor sostenido. Históricamente, las revisiones del Grupo Cochrane de Vías respiratorias no han tenido en cuenta las comorbilidades de las personas, y esta revisión es un primer paso para abordarlo. Se decidió realizar una revisión centrada en las personas con EPOC y comorbilidades tras una reunión con un grupo de pacientes con EPOC, que destacó la preocupación por las comorbilidades. Tras algunas deliberaciones, se decidió incluir los dos tipos de ensayos siguientes.
1. Cualquier intervención única para la EPOC, administrada a personas con EPOC, que esté adaptada o personalizada a su comorbilidad, en comparación con la atención habitual o cualquier otra intervención.
2. Cualquier intervención destinada a cambiar el manejo de las personas con EPOC y comorbilidades, que podría ser simple (p.ej., programar las consultas de EPOC y corazón en el mismo día) o más compleja (p.ej., desarrollar un nuevo paquete de atención para la gestión de las personas con EPOC en un servicio de salud local), en comparación con la atención habitual.
Se quería saber qué tratamientos mejoran la calidad de vida y reducen las exacerbaciones de las personas que viven con EPOC y una o más comorbilidades.
También se quería conocer la opinión de las personas con EPOC, los cuidadores y los profesionales sanitarios sobre esos tratamientos.
¿Qué información se encontró?
Se realizó una búsqueda de estudios en enero de 2021. Se encontraron siete ensayos controlados aleatorizados (ECA) elegibles que incluían a 1197 personas, y un estudio cualitativo que formaba parte de uno de los ensayos aleatorizados y proporcionaba información sobre las opiniones y experiencias de las personas en el uso de equipos de telesalud. Las personas incluidas en los ensayos tenían entre 64 y 72 años, y la gravedad de su EPOC iba de leve a muy grave. Los ensayos incluían a personas con EPOC y una comorbilidad específica, como enfermedad cardiovascular o cáncer de pulmón, o bien incluían a personas con EPOC y una o más afecciones de cualquier tipo.
Resultados y conclusiones
No hay evidencia suficiente sobre las personas con EPOC y otras comorbilidades para establecer conclusiones firmes acerca de las intervenciones dirigidas a la EPOC adaptadas a la comorbilidad. La evidencia disponible indicó lo siguiente:
- La calidad de vida medida por la puntuación total del St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) podría mejorar con la rehabilitación pulmonar adaptada en comparación con la atención habitual (cabe señalar que existe una sólida base de evidencia sobre la rehabilitación pulmonar en personas con EPOC).
- Es probable que la rehabilitación pulmonar mejore la calidad de vida medida por las puntuaciones del cuestionario CAT (COPD assessment test) de evaluación de la EPOC en comparación con la atención habitual a las 52 semanas y con una intervención de telesalud multicomponente.
- No está clara la evidencia sobre los efectos de las intervenciones de optimización de la farmacoterapia o de telemonitorización en la mejoría de la CAT en comparación con la atención habitual.
- Podría haber poca o ninguna diferencia en el número de personas que presentan exacerbaciones, o en la media de las exacerbaciones con la atención integral en comparación con la atención habitual.
- En cuanto a los desenlaces secundarios, la distancia caminada por los participantes en seis minutos podría mejorar con la rehabilitación pulmonar, el ejercicio en el agua o las intervenciones multicomponentes. Una intervención multicomponente podría dar lugar a un menor número de ingresos hospitalarios, aunque podría haber poca o ninguna diferencia en una intervención de telemonitorización.
- Podría haber poca o ninguna diferencia entre la intervención y la atención habitual en la mortalidad en varios estudios.
- Un estudio comparó el ejercicio en el agua con el ejercicio en tierra. No se encontró evidencia con respecto a la calidad de vida o las exacerbaciones. Es posible que haya poca o ninguna diferencia entre el ejercicio en el agua y en tierra sobre la distancia caminada por los participantes en seis minutos.
- Un estudio cualitativo exploró las percepciones y las experiencias de las personas con EPOC y enfermedades de larga duración, así como de los investigadores y profesionales sanitarios que participaron en un ECA de equipos de telemonitorización. Se identificaron varios temas, como el estado de salud, las creencias y preocupaciones, la fiabilidad del equipo, la autoeficacia, la facilidad de uso percibida, los factores que afectan la utilidad y la utilidad percibida, las actitudes y la intención, el autocuidado y los cambios en el uso de la asistencia sanitaria.
Estudios más grandes con más personas con EPOC y comorbilidades podrían ayudar a averiguar si los enfoques adaptados pueden mejorar la salud.
Certeza de la información
En general, hubo muy pocos estudios y la mayoría eran pequeños. Esto significa que los resultados se basan en una pequeña cantidad de información. Los ensayos con intervenciones diferentes y que incluyan más personas o diferentes podrían dar un resultado distinto.
Debido a la escasez de ensayos aptos, así como a la diversidad del tipo de intervención, las comorbilidades y las medidas de desenlace proporcionadas, no fue posible proporcionar una síntesis sólida de los datos. Las intervenciones de rehabilitación pulmonar o multicomponentes podrían mejorar la calidad de vida y el estado funcional (6MWD), pero la evidencia es demasiado limitada para establecer conclusiones sólidas. El mensaje clave de esta revisión es la falta de datos de los ECA sobre los tratamientos para las personas que viven con EPOC y comorbilidades.
Debido a la variación en el número y tipo de comorbilidad/es que podría tener un individuo, y la gravedad de la EPOC, se requieren estudios más grandes que informen datos de pacientes individuales para determinar estos efectos.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por disnea, tos y exacerbaciones recurrentes. Las personas con EPOC a menudo viven con una o más afecciones crónicas o coexistentes (comorbilidades). Las personas con EPOC más grave suelen tener un mayor número de comorbilidades, lo que las expone a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
Evaluar la efectividad de cualquier intervención única para la EPOC, adaptada o personalizada según la/s comorbilidad/es, en comparación con cualquier otra intervención para personas con EPOC y una o más comorbilidades frecuentes (datos cuantitativos, ECA), en los siguientes desenlaces: calidad de vida, exacerbaciones, estado funcional, ingresos hospitalarios por todas las causas y relacionados con problemas respiratorios, mortalidad, dolor y depresión y ansiedad.
Evaluar la efectividad de una intervención (simple o compleja) adaptada o personalizada para la EPOC que tenga como objetivo cambiar el tratamiento de las personas con EPOC y una o más comorbilidades frecuentes (datos cuantitativos, ECA) en comparación con la atención habitual, en los siguientes desenlaces: calidad de vida, exacerbaciones, estado funcional, ingresos hospitalarios por todas las causas y relacionados con problemas respiratorios, mortalidad, dolor y depresión y ansiedad.
Identificar temas emergentes que describan las opiniones y las experiencias de los pacientes, los cuidadores y los profesionales sanitarios al recibir o prestar atención para tratar multimorbilidades (datos cualitativos).
Se realizaron búsquedas en varias bases de datos, que incluyen el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways), CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, para identificar estudios aleatorizados y cualitativos relevantes. También se buscó en registros de ensayos y se realizaron búsquedas de citas. La última búsqueda se realizó en enero de 2021.
Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) elegibles compararon a) cualquier intervención única adaptada o personalizada según la/s comorbilidad/es para la EPOC en comparación con cualquier otra intervención, o b) cualquier intervención única (simple o compleja) adaptada o personalizada para la EPOC que tenga como objetivo cambiar el tratamiento de las personas con EPOC y una o más comorbilidades, en comparación con la atención habitual. Se incluyeron estudios cualitativos o de metodología mixta para identificar los temas.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane para el análisis de los ECA. Se utilizó la herramienta Risk of bias de Cochrane para los ECA y la lista de verificación CASP para los estudios cualitativos. Se planificó utilizar la herramienta Mixed Methods Appraisal (MMAT) para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios de métodos mixtos, pero no se encontraron tales estudios. Se utilizó GRADE y CERQual para evaluar la calidad de la evidencia cuantitativa y cualitativa respectivamente. Los desenlaces principales para esta revisión fueron la calidad de vida y las exacerbaciones.
Estudios cuantitativos
Se incluyeron siete estudios (1197 participantes) en los análisis cuantitativos, con intervenciones que incluían la telemonitorización, la rehabilitación pulmonar, la optimización del tratamiento, el entrenamiento con ejercicios en el agua y la gestión de casos. Las intervenciones se compararon con la atención habitual o con un comparador activo (como el entrenamiento con ejercicios en tierra). La duración de los ensayos varió de cuatro a 52 semanas. La media de edad de los participantes varió entre los 64 y los 72 años y la gravedad de la EPOC de leve a muy grave. Los ensayos incluyeron a personas con EPOC y una comorbilidad específica (que incluyó enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico, cáncer de pulmón, cáncer de cabeza o cuello y afecciones musculoesqueléticas), o con una o más comorbilidades de cualquier tipo.
En general, se consideró que la evidencia presentada era de certeza moderada a muy baja (GRADE), principalmente debido a la calidad metodológica de los ensayos incluidos y a la imprecisión de las estimaciones del efecto.
Intervención versus atención habitual
La calidad de vida medida por la puntuación total del St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) podría mejorar con la rehabilitación pulmonar adaptada en comparación con la atención habitual a las 52 semanas (diferencia de medias [DM] -10,85; intervalo de confianza [IC] del 95%: -12,66 a -9,04; un estudio, 70 participantes; evidencia de certeza baja). Es probable que la rehabilitación pulmonar adaptada mejore las puntuaciones de la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) en comparación con la atención habitual a las 52 semanas (DM -8,02; IC del 95%: -9,44 a -6,60; un estudio, 70 participantes, evidencia de certeza moderada) y con una intervención de telesalud multicomponente a las 52 semanas (DM -6,90; IC del 95%: -9,56 a -4,24; evidencia de certeza moderada). No está clara la evidencia sobre los efectos de la optimización de la farmacoterapia o de las intervenciones de telemonitorización en la mejoría de la CAT en comparación con la atención habitual.
Podría haber poca o ninguna diferencia en el número de personas que presentan exacerbaciones, o en la media de las exacerbaciones con el manejo de casos en comparación con la atención habitual (OR 1,09; IC del 95%: 0,75 a 1,57; un estudio, 470 participantes; evidencia de certeza muy baja).
En el caso de los desenlaces secundarios, la prueba de marcha de seis minutos (6MWD), podría mejorar con la rehabilitación pulmonar, el ejercicio en el agua o las intervenciones multicomponentes a las 38 a 52 semanas (evidencia de certeza baja). Una intervención multicomponente podría dar lugar a un menor número de personas ingresadas en el hospital a las 17 semanas, aunque podría haber poca o ninguna diferencia en una intervención de telemonitorización. Podría haber poca o ninguna diferencia entre la intervención y la atención habitual en la mortalidad.
Intervención versus comparador activo
Se incluyó un estudio que comparó el ejercicio en el agua y en la tierra (30 participantes). No se encontró evidencia con respecto a la calidad de vida o las exacerbaciones.
Podría haber poca o ninguna diferencia entre el ejercicio en agua y en tierra para la 6MWD (DM 5 metros; IC del 95%: -22 a 32; 38 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Estudios cualitativos
Un estudio cualitativo secundario (21 participantes) exploró las percepciones y experiencias de personas con EPOC y afecciones de larga duración, y de los investigadores y profesionales sanitarios que participaron en un ECA de equipos de telemonitorización.
Se identificaron varios temas, como el estado de salud, las creencias y preocupaciones, la fiabilidad del equipo, la autoeficacia, la facilidad de uso percibida, los factores que afectan la utilidad y la utilidad percibida, las actitudes y la intención, el autocuidado y los cambios en el uso de la asistencia sanitaria. La evidencia cualitativa presentada se consideró de certeza muy baja en general.
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