Preguntas de la revisión
1) La colocación de una envoltura estomacal alrededor del conducto alimentario (esófago), ¿reduce el reflujo de alimentos y ácido del estómago al conducto alimentario (regurgitación) cuando se utiliza con cirugía endoscópica para tratar la acalasia?
2) ¿Qué tipo de envoltura estomacal (parcial o total) alrededor del conducto alimentario es mejor para controlar la regurgitación sin causar dificultad para tragar (disfagia) cuando se utiliza con cirugía endoscópica para tratar la acalasia?
Antecedentes
La acalasia es una enfermedad rara causada por un estado permanente de contracción de una válvula (esfínter esofágico inferior) en el extremo inferior del conducto alimentario. Provoca dificultad para tragar, que puede aliviarse mediante una cirugía mínimamente invasiva para dividir los músculos (cardiomiotomía de Heller) de esta válvula. La función de esta válvula es detener la regurgitación de alimentos y ácido (reflujo) del estómago al conducto alimentario. La división de los músculos de esta válvula, como tratamiento de la acalasia, puede provocar un aumento de la regurgitación ácida. Para evitar esta regurgitación, algunos cirujanos envuelven la parte superior del estómago alrededor del extremo inferior del tubo alimentario. Esta envoltura estomacal actúa como un esfínter artificial que impide la regurgitación ácida. La función de esta envoltura en el control de la regurgitación no es aceptada universalmente por todos los cirujanos, y también hay desacuerdo en cuanto al tipo de envoltura (parcialmente unida a la parte de delante [anterior] o de atrás [posterior] del estómago, o rodeando completamente el estómago [total]) que es mejor para controlar la regurgitación, sin empeorar la dificultad para deglutir.
Características de los estudios
Solo se incluyeron estudios en los que los adultos con acalasia se tratan con cirugía mínimamente invasiva para dividir los músculos de la válvula en el extremo inferior del conducto alimentario. Los estudios utilizaron diferentes tipos de envolturas estomacales o ninguna envoltura. En todos estos estudios, los participantes fueron asignados al azar a un grupo de tratamiento (ensayo controlado aleatorizado) para garantizar una representación uniforme y reducir cualquier error debido a prejuicios (sesgo). Comparando los resultados de estas diferentes técnicas, se intentó averiguar si el añadir una envoltura estomacal ayuda a prevenir la regurgitación ácida y también el tipo de envoltura que es mejor para controlar la regurgitación. El 31 de octubre de 2021 se realizaron búsquedas en tres bases de datos (CENTRAL, MEDLINE, Embase) y la evidencia obtenida está actualizada hasta octubre de 2021. En esta revisión se incluyeron ocho estudios (un total de 571 participantes). Todos los participantes se sometieron a una cirugía mínimamente invasiva para dividir los músculos de la válvula en el extremo inferior del conducto alimentario. Además, 298 participantes se sometieron a una envoltura parcial anterior (Dor) del estómago, 81 a una envoltura parcial posterior (Toupet), 72 a una envoltura total (Nissen) y 55 a un enganche del estómago al conducto alimentario (aumento del ángulo de His) con puntos de sutura, y 65 no se sometieron a ningún procedimiento adicional.
Resultados clave
La evidencia es muy incierta en cuanto a si añadir una envoltura parcial anterior (Dor) supone o no un cambio en los desenlaces de la regurgitación ácida y es incierta en cuanto a la dificultad para tragar en estos participantes. No parece haber diferencias en los desenlaces entre las envolturas parcial anterior (Dor) y parcial posterior (Toupet) en cuanto a la regurgitación ácida y la dificultad para tragar, pero la evidencia no está clara. La envoltura total (Nissen) provoca mayores dificultades para tragar en comparación con la envoltura parcial anterior (Dor). El estudio que comparó la envoltura parcial anterior (Dor) con un procedimiento en el que simplemente se enganchaba el estómago al conducto alimentario con unos puntos de sutura no mostró diferencias en la dificultad para tragar después de la cirugía, pero no informó sobre la regurgitación ácida.
Certeza de la evidencia
Todos los estudios incluidos en la revisión se realizaron bien. Sin embargo, un estudio solo se ha publicado como resumen, lo que proporciona información limitada. Las otras limitaciones de esta revisión son el escaso número de participantes y los cortos períodos de seguimiento en los estudios. También hay diferencias a la hora de definir, medir y evaluar los desenlaces en estos estudios. La certeza general de la evidencia en esta revisión se consideró baja.
Cuando la CLH se realizaba con una disección hiatal mínima, no estuvo claro si añadir una fundoplicatura de Dor dio lugar a una diferencia en el control del reflujo posoperatorio, y tampoco estuvo claro si aumentaba el riesgo de disfagia posoperatoria grave. Es posible que haya poca o ninguna diferencia en los desenlaces del reflujo ácido patológico posoperatorio o la disfagia grave entre las fundoplicaciones de Dor y Toupet cuando se utilizan en combinación con la CLH, pero la certeza de la evidencia es baja. La fundoplicatura de Nissen (total) utilizada en combinación con la CLH para la acalasia aumentó el riesgo de disfagia posoperatoria grave. El ángulo de acentuación de His y la funduplicatura de Dor tuvieron un efecto similar sobre la disfagia posoperatoria grave cuando se combinaron con la CLH, pero no se informó acerca de su efecto sobre el reflujo ácido patológico posoperatorio.
La cardiomiotomía laparoscópica de Heller (CLH) es el tratamiento preferido de la acalasia. Mejora la disfagia dividiendo los músculos del esfínter esofágico inferior, pero esta intervención puede provocar síntomas debilitantes de reflujo gastroesofágico en algunos pacientes. Para prevenir estos síntomas de reflujo, la mayoría de los cirujanos añade una fundoplicatura a la cardiomiotomía de Heller, pero no existe consenso al respecto ni sobre el tipo de fundoplicatura más adecuado para este fin.
Evaluar cómo afecta añadir una fundoplicatura al reflujo y la disfagia posoperatorios en personas sometidas a CLH y comparar los distintos tipos de fundoplicaturas utilizadas en combinación con CLH para determinar cuál es mejor para controlar el reflujo sin empeorar la disfagia.
El 31 de octubre de 2021 se realizaron búsquedas en tres bases de datos (CENTRAL, MEDLINE y Embase) y en registros de ensayos para identificar todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados y no publicados en cualquier idioma, que compararan diferentes fundoplicaciones utilizadas en combinación con la CLH para tratar la acalasia. También se incluyeron los ECA en los que se comparó la CLH con fundoplicatura con la CLH sin fundoplicatura.
Solo se incluyeron ECA que reclutaron participantes adultos con acalasia sometidos a CLH con disección hiatal mínima. Se excluyeron los estudios no aleatorizados o los estudios con participantes pediátricos. También se excluyeron los estudios en los que el procedimiento se realizó mediante cirugía abierta y en los que se llevó a cabo una disección hiatal circunferencial del esófago, a menos que fuera necesaria para reducir una hernia de hiato o para facilitar una fundoplicatura de Toupet o Nissen.
Dos autores de la revisión identificaron de forma independiente los estudios a incluir, evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane RoB 1 y extrajeron los datos. Se calculó la razón de riesgos (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95% mediante modelos de efectos fijos y aleatorios con el programa informático Review Manager (RevMan).
En esta revisión se incluyeron ocho estudios con un total de 571 participantes con una media de edad de 45 años (rango: 33,5 a 50). En 65 (11,3%) participantes se realizó CLH sin fundoplicatura, en 298 (52,1%) se realizó fundoplicatura de Dor, en 81 (14,1%) se realizó fundoplicatura de Toupet, en 72 (12,6%) se realizó fundoplicatura de Nissen y en 55 (9,6%) participantes se realizó acentuación del ángulo de His.
Tres estudios con un total de 143 participantes compararon CLH + Dor con CLH sin funduplicatura. Se encontró que la evidencia es muy incierta en cuanto a si el agregado de la fundoplicatura de Dor marcó alguna diferencia en el desenlace del reflujo ácido patológico posoperatorio (RR 0,37; IC del 95%: 0,07 a 1,89; I2 = 56%; dos estudios, 97 participantes; evidencia de certeza muy baja) e incierta para la disfagia posoperatoria grave (RR 3,00; IC del 95%: 0,34 a 26,33; I2 = 0%; tres estudios, 142 participantes; evidencia de certeza baja).
Tres estudios con 174 participantes compararon CLH + Dor con CLH + Toupet. La evidencia indica que podría haber poca o ninguna diferencia en los desenlaces de reflujo ácido patológico posoperatorio (RR 0,75; IC del 95%: 0,23 a 2,43; I2 = 60%; tres estudios, 105 participantes; evidencia de certeza baja) y disfagia posoperatoria grave (RR 0,78; IC del 95%: 0,19 a 3,15; I2 = 0%; tres estudios, 123 participantes; evidencia de certeza baja) entre las dos intervenciones, pero la certeza de la evidencia es baja.
Un estudio con 138 participantes comparó CLH + Dor con CLH + Nissen. La fundoplicatura de Nissen causó un aumento de la disfagia posoperatoria grave (RR 0,19; IC del 95%: 0,04 a 0,83; un estudio, 138 participantes; evidencia de certeza alta) en comparación con la fundoplicatura de Dor. Este estudio no mostró diferencias en el reflujo ácido patológico posoperatorio (RR 4,72; IC del 95%: 0,23 a 96,59; un estudio, 138 participantes; evidencia de certeza baja), pero la certeza de la evidencia es baja.
Un estudio con 110 participantes comparó CLH + Dor con CLH + acentuación del ángulo de His, e informó que la disfagia posoperatoria grave fue similar entre las dos intervenciones (RR 1,56; IC del 95%: 0,27 a 8,95; un estudio, 110 participantes; evidencia de certeza moderada), con certeza de la evidencia moderada. Este estudio no informó sobre el reflujo ácido patológico posoperatorio.
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