Mensajes clave
• La administración de medicamentos que frenan la degradación ósea (modificadores óseos) probablemente contribuya a fortalecer los huesos y a reducir la probabilidad de fracturas, pero también podría provocar más efectos no deseados.
• Dado que cada tratamiento tiene sus propias ventajas e inconvenientes, es difícil determinar qué medicamento es la mejor opción.
• Se necesitan más estudios en los que estos medicamentos se comparen directamente entre sí.
¿Qué es la pérdida de masa ósea y por qué la padecen las personas con cáncer?
La pérdida de hueso significa que se rompe más hueso viejo del que se forma nuevo, lo que provoca un desequilibrio. Los bifosfonatos o el denosumab, medicamentos modificadores de la osteoporosis, pueden ayudar a frenar la degradación ósea. Las mujeres con cáncer de mama son especialmente propensas a la pérdida ósea porque los tratamientos contra el cáncer pueden debilitar los huesos, haciéndolas más susceptibles a las fracturas.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería identificar qué medicamentos funcionan mejor para reducir la pérdida ósea en mujeres con cáncer de mama y si tienen algún efecto no deseado. Se quería saber si estos medicamentos:
• fortalecen los huesos ("densidad ósea");
• mejoran la forma en que las mujeres se sienten y funcionan en su vida cotidiana;
• reducen la probabilidad de sufrir fracturas;
• aumentan la esperanza de vida de las mujeres; y
• tienen efectos no deseados, como daños en el hueso de la mandíbula ("osteonecrosis de la mandíbula") o problemas renales.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan diferentes medicamentos modificadores óseos para reducir la pérdida ósea resultante del cáncer de mama temprano o localmente avanzado. Se compararon sus conclusiones, se resumieron los resultados y se evaluó el grado de confianza en la evidencia, sobre la base de cómo se realizaron los estudios y cuántas personas participaron. Se utilizaron estadísticas para comparar varios tratamientos entre sí y clasificarlos en función de su eficacia y de los efectos no deseados.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 47 estudios en los que participaron 35 163 personas de diferentes edades y con distintos estadios de cáncer de mama. Estas personas recibieron medicamentos modificadores de los huesos (bifosfonatos o denosumab) o placebo/ningún tratamiento, junto con el tratamiento del cáncer. El tratamiento del cáncer puede incluir quimioterapia, tratamiento endocrino y radioterapia.
Treinta y cuatro estudios con 33 793 personas proporcionaron datos que se pudieron incluir en esta revisión. Estos estudios compararon ocho agentes modificadores óseos diferentes para reducir la pérdida ósea.
La mayoría de los modificadores óseos (excepto el alendronato y el pamidronato) parecen mejorar la densidad ósea (nueve ensayos; 1166 personas) y disminuir el riesgo de fracturas (16 ensayos; 19 492 personas).
Los modificadores óseos no parecen influir en la calidad de vida (solo tres estudios; sin análisis cuantitativo).
Esta revisión indica que estos medicamentos podrían no afectar la supervivencia cuando se incluyen mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas (17 ensayos; 30 991 personas).
Estos medicamentos pueden causar más efectos no deseados, como la osteonecrosis de la mandíbula (12 ensayos; 23 527 personas). El bifosfonato, el clodronato y el denosumab podrían no afectar a la función renal, mientras que el ibandronato y el ácido zoledrónico podrían aumentar el riesgo de problemas renales en comparación con ningún tratamiento o el placebo (12 ensayos; 22 469 personas).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En general, se tiene una confianza moderada en la evidencia de que un tratamiento es mejor o peor que otro. La confianza es limitada porque en ocasiones se observaron resultados contradictorios para los mismos tratamientos.
No se dispone de evidencia suficiente para establecer una conclusión firme sobre qué tratamientos son los mejores. Esto se debe a que no todos los estudios proporcionaron la información necesaria, por lo que no fue posible comparar cada tratamiento para cada desenlace.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2023.
Al considerar los agentes modificadores óseos para tratar la pérdida ósea en mujeres con cáncer de mama temprano o localmente avanzado, hay que sopesar la eficacia y la seguridad. Los hallazgos de esta revisión indican que los bifosfonatos (excluidos el alendronato y el pamidronato) o el denosumab, en comparación con ningún tratamiento o placebo, probablemente produzcan un aumento de la densidad mineral ósea y una reducción de las tasas de fractura. El análisis de supervivencia que incluyó a mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas mostró poca o ninguna diferencia en cuanto a la supervivencia global. Estos tratamientos podrían provocar más eventos adversos. Por lo tanto, formarse una opinión general sobre el agente modificador óseo mejor clasificado es todo un reto. Se necesitan más comparaciones directas, especialmente que comparen denosumab con cualquier bifosfonato, para abordar la carencia de evidencia y validar los hallazgos de esta revisión.
Los bifosfonatos y los inhibidores del ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL) se encuentran entre los agentes modificadores óseos utilizados como tratamiento de apoyo en mujeres con cáncer de mama que no presentan metástasis óseas. El objetivo de estos agentes es reducir la pérdida ósea y el riesgo de fracturas. Los bifosfonatos han mostrado ser beneficiosos para la supervivencia, sobre todo en mujeres posmenopáusicas.
Evaluar y comparar los efectos de diferentes agentes modificadores óseos como tratamiento de apoyo para reducir la pérdida de la densidad mineral ósea y las fracturas osteoporóticas en mujeres con cáncer de mama sin metástasis óseas y generar una clasificación de las opciones terapéuticas mediante metanálisis en red (MAR).
Los estudios se identificaron mediante búsquedas electrónicas en CENTRAL, MEDLINE y Embase hasta enero de 2023. Se realizaron búsquedas en diversos registros de ensayos y se examinaron los resúmenes de actas de congresos y las listas de referencias de los ensayos identificados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon diferentes bifosfonatos e inhibidores del RANKL entre sí o versus ningún tratamiento adicional o placebo en mujeres con cáncer de mama sin metástasis óseas.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y la certeza de la evidencia mediante el sistema GRADE. Los desenlaces fueron densidad mineral ósea, calidad de vida, fracturas globales, supervivencia global y eventos adversos. Se realizaron MAR y se generaron clasificaciones de los tratamientos.
Cuarenta y siete ensayos (35 163 participantes) cumplieron los criterios de inclusión; 34 ensayos (33 793 participantes) se pudieron considerar en el MAR (ocho opciones terapéuticas diferentes).
Densidad mineral ósea
Se calculó que la densidad mineral ósea de las participantes con ningún tratamiento/placebo medida como puntuación T total fue -1,34. La evidencia del MAR (nueve ensayos; 1166 participantes) indica que el tratamiento con ibandronato (puntuación T -0,77; DM 0,57; IC del 95%: -0,05 a 1,19) podría aumentar ligeramente la densidad mineral ósea (certeza baja) y el tratamiento con ácido zoledrónico (puntuación T -0,45; DM 0,89; IC del 95%: 0,62 a 1,16) probablemente aumente ligeramente la densidad mineral ósea en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza moderada). El risedronato (puntuación T -1,08; DM 0,26; IC del 95%: -0,32 a 0,84) podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza baja). No se sabe con certeza si el alendronato (puntuación T 2,36; DM 3,70; IC del 95%: -2,01 a 9,41) aumenta la densidad mineral ósea en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza muy baja).
Calidad de vida
No fue posible realizar análisis cuantitativos para la calidad de vida, ya que solo tres estudios informaron sobre este desenlace. Los tres estudios solo mostraron diferencias mínimas entre las respectivas intervenciones examinadas.
Tasa global de fracturas
Se calculó que 70 de cada 1000 participantes con ningún tratamiento/placebo sufrieron fracturas. La evidencia del MAR (16 ensayos; 19 492 participantes) indica que el tratamiento con clodronato o ibandronato (42 de cada 1000; RR 0,60; IC del 95%: 0,39 a 0,92; 40 de cada 1000; RR 0,57; IC del 95%: 0,38 a 0,86, respectivamente) disminuye el número de fracturas en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza alta). El denosumab o el ácido zoledrónico (51 de cada 1000; RR 0,73; IC del 95%: 0,52 a 1,01; 55 de cada 1000; RR 0,79; IC del 95%: 0,56 a 1,11, respectivamente) es probable que disminuyan de forma ligera el número de fracturas; y el risedronato (39 de cada 1000; RR 0,56; IC del 95%: 0,15 a 2,16) probablemente disminuya el número de fracturas en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza moderada). El pamidronato (106 de cada 1000; RR 1,52; IC del 95%: 0,75 a 3,06) probablemente aumente el número de fracturas en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza moderada).
Supervivencia global
Se calculó que 920 de cada 1000 participantes con ningún tratamiento/placebo sobrevivieron en general. La evidencia del MAR (17 ensayos; 30 991 participantes) indica que el clodronato (924 de cada 1000; CRI 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,17), el denosumab (927 de cada 1000; CRI 0,91; IC del 95%: 0,69 a 1,21), el ibandronato (915 de cada 1000; CRI 1,06; IC del 95%: 0,83 a 1,34) y el ácido zoledrónico (925 de cada 1000; CRI 0,93; IC del 95%: 0,76 a 1,14) podrían dar lugar a poca diferencia con respecto a la supervivencia global en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza baja). Además, no está claro si el pamidronato (905 de cada 1000; CRI 1,20; IC del 95%: 0,81 a 1,78) disminuye la supervivencia global en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza muy baja).
Osteonecrosis de la mandíbula
Se calculó que una de cada 1000 participantes con ningún tratamiento/placebo presentó osteonecrosis de mandíbula. La evidencia del MAR (12 ensayos; 23 527 participantes) indica que el denosumab (25 de cada 1000; RR 24,70; IC del 95%: 9,56 a 63,83), el ibandronato (seis de cada 1000; RR 5,77; IC del 95%: 2,04 a 16,35) y el ácido zoledrónico (nueve de cada 1000; RR 9,41; IC del 95%: 3,54 a 24,99) probablemente aumentan la aparición de osteonecrosis de la mandíbula en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza moderada). Además, el clodronato (tres de cada 1000; RR 2,65; IC del 95%: 0,83 a 8,50) podría aumentar la aparición de osteonecrosis de mandíbula en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza baja).
Insuficiencia renal
Se calculó que 14 de cada 1000 participantes con ningún tratamiento/placebo desarrollaron insuficiencia renal. La evidencia del MAR (12 ensayos; 22 469 participantes) indica que el ibandronato (28 de cada 1000; RR 1,98; IC del 95%: 1,01 a 3,88) probablemente aumente la aparición de insuficiencia renal en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza moderada). El ácido zoledrónico (21 de cada 1000; RR 1,49; IC del 95%: 0,87 a 2,58) probablemente aumenta la aparición de insuficiencia renal, mientras que el clodronato (12 de cada 1000; RR 0,88; IC del 95%: 0,55 a 1,39) y el denosumab (11 de cada 1000; RR 0,80; IC del 95%: 0,54 a 1,19) probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia con respecto a la aparición de insuficiencia renal en comparación con ningún tratamiento/placebo (certeza moderada).
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