¿Cuáles son las ventajas y los problemas de la alimentación enteral por sonda en personas con demencia grave?
Mensajes clave
Es posible que la alimentación por sonda no aumente el tiempo de vida de las personas con demencia grave en comparación con no alimentar por sonda. El riesgo de desarrollar una úlcera por presión es probablemente mayor con una sonda de alimentación que sin ella. Se necesitan más y mejores estudios para investigar la alimentación por sonda de las personas con demencia grave. Los estudios futuros se deberían centrar en una variedad más amplia de desenlaces, incluidos el dolor, la calidad de vida y el impacto en los cuidadores
¿Qué es la alimentación por sonda?
Alguien que no pueda comer o beber por la boca puede recibir alimentos líquidos a través de una sonda en el estómago. Esto se llama alimentación enteral por sonda. La sonda pasa por la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica) o se introduce en el estómago a través de un pequeño corte en el vientre (gastrostomía endoscópica percutánea o GEP).
¿Por qué es importante para las personas con demencia?
Las personas con demencia suelen tener dificultades para comer y beber. Durante las primeras etapas de la demencia, pueden olvidarse de comer, pueden masticar los alimentos sin tragarlos o presentar confusión a la hora de comer. Algunas personas experimentan cambios en el sabor y el olor de los alimentos. En las últimas fases de la demencia, las personas suelen tener dificultades para tragar. Puede ser difícil asegurarse de que reciban los alimentos y líquidos adecuados.
Las personas con demencia grave necesitan cuidados a tiempo completo, y a menudo son sus familias los que las cuidan. Es difícil decidir si se debe alimentar por sonda a una persona con demencia, ya que la sonda de alimentación puede resultar incómoda o incluso dolorosa, y puede causar otros efectos no deseados, como neumonía, peor control de esfínteres, así como hemorragias, hinchazón e infecciones. Las personas con demencia grave se pueden sentir confundidas o angustiadas por la sonda y pueden intentar quitársela.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si la alimentación por sonda ayuda a las personas con demencia grave que tienen problemas para comer y tragar.
Interesaba conocer el efecto de la alimentación por sonda en:
cuánto tiempo vivieron las personas;
su calidad de vida (bienestar); y
el desarrollo o la cicatrización de las úlceras por presión (también conocidas como úlceras de decúbito).
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que investigaron si:
La GEP en comparación con ninguna sonda; una sonda nasogástrica en comparación con ninguna sonda; o la GEP, sonda nasogástrica y otro tipo de alimentación por sonda en comparación con ninguna sonda
eran efectivos y si la alimentación por sonda causaba algún efecto no deseado en adultos de cualquier edad con demencia grave y mala ingesta de alimentos y bebidas.
Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 14 estudios con 49 714 participantes. De ellos, 6203 fueron alimentados por sonda y 43 511 no lo fueron. Los participantes sin sonda recibieron la atención estándar o la atención estándar con tratamientos adicionales para fomentar el consumo de alimentos y bebidas.
Resultados principales
En personas con demencia grave, en comparación con ninguna alimentación por sonda:
es posible que la GEP no influya en el tiempo de vida de las personas (cuatro estudios, 36 816 personas), y que dé lugar a un pequeño aumento de la probabilidad de desarrollar úlceras por presión (un estudio, 4421 personas). No se sabe si la alimentación por sonda nasogástrica aumenta el tiempo de la vida de las personas ni si aumenta la probabilidad de que aparezcan úlceras por presión, porque ninguno de los estudios incluidos proporcionó información sobre estos aspectos. Los estudios con personas con sondas GEP o nasogástricas mostraron que la alimentación por sonda podría aumentar el tiempo de vida de las personas (cuatro estudios, 1696 personas), así como que podría aumentar ligeramente la posibilidad de desarrollar úlceras por presión (tres estudios, 351 personas).
Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la calidad de vida.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza moderada en el resultado de que las úlceras por presión fueron más frecuentes en las personas que se alimentaban con una sonda GEP. Sin embargo, se tiene poca o muy poca confianza en los otros hallazgos de esta revisión.
Tres factores principales redujeron la confianza en la evidencia. En primer lugar, las personas que participaron en los estudios no se colocaron al azar en los diferentes grupos de tratamiento. Esto significa que las diferencias entre los grupos se podrían deber a diferencias entre las personas y no entre los tratamientos. Sin embargo, debido a consideraciones éticas, sería muy difícil hacerlo en futuros estudios. En segundo lugar, los resultados fueron muy contradictorios entre los diferentes estudios. Por último, algunos estudios fueron muy pequeños.
Los resultados de otros estudios de investigación podrían diferir de los de esta revisión.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 14 de abril de 2021.
No se encontró evidencia de que la nutrición por sonda mejore la supervivencia o la calidad de vida; reduzca el dolor o la mortalidad; disminuya los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia; dé lugar a una mejor nutrición; mejore los desenlaces familiares o de los cuidadores, como la depresión, la ansiedad, la carga de los cuidadores o la satisfacción con la atención; y no hay indicios de efectos perjudiciales. Se encontró alguna evidencia de que existe un riesgo clínicamente significativo de desarrollar úlceras por presión debido a la nutrición enteral. Los estudios de investigación futuros se deberían centrar en mejorar la presentación de la información y la equivalencia de los grupos de intervención y control, así como en definir claramente las intervenciones, midiendo todos los desenlaces a los que se hace referencia en esta revisión.
No está claro el equilibrio entre los efectos beneficiosos y perjudiciales asociados con la nutrición enteral en personas con demencia grave. Cada vez son más las guías que destacan la falta de efectos beneficiosos y riesgos potenciales probados de la nutrición enteral. En algunas zonas del mundo el uso de la nutrición enteral ha disminuido y en otras zonas está en aumento.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la nutrición enteral para personas con demencia grave que desarrollan problemas para comer y deglutir o que reducen la ingesta de alimentos y líquidos.
El 14 de abril de 2021 se realizaron búsquedas en ALOIS, el registro del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), MEDLINE, Embase, otras cuatro bases de datos y dos registros de ensayos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) o estudios controlados no aleatorizados. La población de interés fueron los adultos de cualquier edad con un diagnóstico de demencia degenerativa primaria por cualquier causa, con deterioro cognitivo y funcional grave y una ingesta nutricional deficiente. Los estudios elegibles evaluaron la efectividad y las complicaciones de la nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica o de gastrostomía, o a través de la nutrición pospilórica yeyunal, en comparación con la atención estándar o la atención estándar mejorada, como una intervención para promover la ingesta oral. Los desenlaces principales de esta revisión fueron el tiempo de supervivencia, la calidad de vida y las úlceras por presión.
Tres autores de la revisión revisaron las citas y dos autores evaluaron los textos completos de los estudios potencialmente elegibles según los criterios de inclusión. Un autor de la revisión extrajo los datos, que luego fueron verificados de forma independiente por un segundo autor de la revisión. Se utilizó la herramienta "Risk Of Bias In Non-randomised Studies of Interventions" (ROBINS-I) para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. El riesgo de confusión se evaluó en función de una lista previamente acordada de posibles variables de confusión clave. Los desenlaces principales de esta revisión fueron el tiempo de supervivencia, la calidad de vida y las úlceras por presión. Los resultados no eran adecuados para el metanálisis, por lo que se presentaron de forma narrativa. Se presentaron por separado los resultados de los estudios de nutrición por gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), nutrición por sonda nasogástrica y los estudios que utilizaron métodos de nutrición enteral mixtos o no especificados. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia relacionada con cada desenlace de cada estudio.
No se encontraron ECA elegibles. Se incluyeron 14 estudios controlados no aleatorizados. Todos los estudios incluidos compararon los desenlaces entre grupos de personas que se habían asignado a nutrición enteral o a nutrición oral por decisión previa de un profesional sanitario. Algunos estudios controlaron una serie de factores de confusión, pero hubo riesgos altos o muy altos de sesgo por estos factores en todos los estudios, y riesgos altos o críticos de sesgo de selección en algunos estudios.
Cuatro estudios con 36 816 participantes evaluaron el efecto de la nutrición por GEP sobre el tiempo de supervivencia. Ninguno encontró evidencia de efectos sobre el tiempo de supervivencia (evidencia de certeza baja).
Tres de cuatro estudios que utilizaron métodos de nutrición enteral mixtos o no especificados en 310 participantes (227 con nutrición enteral, 83 sin nutrición enteral) encontraron que se asociaban con un mayor tiempo de supervivencia. El cuarto estudio (1386 participantes: 135 nutrición enteral, 1251 sin nutrición enteral) no encontró evidencia de un efecto. La certeza de este conjunto de evidencia es muy baja.
Un estudio de nutrición por GEP (4421 participantes: 1585 PEG, 2836 sin nutrición enteral) encontró que esta aumentó el riesgo de úlceras por presión (evidencia de certeza moderada). Dos de los tres estudios informaron de un aumento del número de úlceras por presión en las personas que recibían nutrición enteral mixta o no especificada por sonda (234 participantes: 88 nutrición enteral, 146 sin nutrición enteral). El tercer estudio no encontró efectos (evidencia de certeza muy baja).
Dos estudios de nutrición por sonda nasogástrica no proporcionaron datos sobre el tiempo de supervivencia ni sobre las úlceras por presión.
Ninguno de los estudios incluidos evaluó la calidad de vida.
Sólo un estudio, que utilizó métodos mixtos de nutrición enteral, informó sobre el dolor y la comodidad, sin encontrar diferencias entre los grupos. En el mismo estudio, una mayor proporción de cuidadores notificó una carga importante en el grupo de nutrición enteral en comparación con el grupo sin nutrición enteral.
Dos estudios evaluaron el efecto de la alimentación por sonda nasogástrica sobre la mortalidad (236 participantes: 144 grupo de sonda nasogástrica, 92 sin nutrición enteral). Un estudio de 67 participantes (14 con sonda nasogástrica, 53 sin nutrición enteral) encontró que la nutrición con sonda nasogástrica se asociaba con un aumento del riesgo de mortalidad. El segundo estudio no encontró diferencias en la mortalidad entre los grupos. La certeza de esta evidencia es muy baja. Los resultados sobre la mortalidad de los que utilizaron GEP o métodos mixtos de nutrición enteral fueron variados y la certeza de la evidencia fue muy baja. Hubo alguna evidencia de dos estudios de que la nutrición enteral mejoró los parámetros nutricionales, pero la evidencia fue de certeza muy baja. Cinco estudios informaron sobre distintos desenlaces relacionados con efectos perjudiciales con resultados incongruentes. El balance de la evidencia indica un aumento en el riesgo de neumonía con la nutrición enteral.
Ninguno de los estudios incluidos evaluó los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
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