Antecedentes
La cirugía tradicional para el cáncer de mama temprano es la cirugía estándar conservadora de la mama (CECM), cuyo objetivo es conservar la mayor parte posible de la mama. En el caso de las mujeres con tumores grandes en comparación con el tamaño de sus mamas, puede ser difícil conservar la mama al tiempo que se garantiza la extirpación de todo el tumor, lo que puede hacer necesaria la mastectomía. La parte más importante del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama es la eliminación de todo el cáncer. En los últimos años, se han utilizado técnicas oncoplásticas de cirugía mamaria para conservar la mama a la vez que se extirpa el cáncer de mama aplicando los principios de la cirugía plástica, con lo que se obtienen mejores resultados estéticos. La cirugía oncoplástica conservadora de la mama (COCM) también puede dar lugar a una mayor satisfacción y calidad de vida de las pacientes.
Tradicionalmente, los cirujanos han preservado el tejido mamario extirpando el nódulo canceroso (CECM) o reconstruyendo inmediatamente después de la mastectomía. La COCM consiste en extirpar el cáncer y mover/ajustar el tejido mamario restante (desplazamiento del volumen) o traer tejido de otro lugar para rellenar el defecto tras la extirpación del cáncer de mama (sustitución de volumen). Muchas técnicas se engloban dentro de la COCM, que se han enumerado en su totalidad en otras partes de la revisión; sin embargo, todas son similares en su esencia.
Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre los efectos de la COCM (es decir, la extirpación de parte del tejido mamario y la posterior reconstrucción de la mama restante mediante la movilización del tejido mamario [mamoplastia o desplazamiento del volumen] o la aportación de tejido de otro lugar [reconstrucción parcial de la mama o reemplazo de volumen]) en comparación con otras CECM (es decir, la extirpación del tumor en la mama sin necesidad de un ajuste mamario adicional) o la mastectomía (es decir, la extirpación de todo el tejido mamario con o sin reconstrucción). Se estudió el efecto sobre los desenlaces relacionados con el cáncer (recurrencia local, supervivencia sin enfermedad y supervivencia general), la calidad de vida y los resultados estéticos en mujeres con cáncer de mama.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2020. Se incluyeron 78 estudios con 178 813 pacientes con cáncer de mama. Los estudios se dividieron en los que compararon la COCM con la CECM, la COCM con la mastectomía sola y la COCM con la mastectomía con reconstrucción. Algunos estudios contribuyeron con más de una comparación.
Resultados clave
Al parecer la COCM dio lugar a tasas similares de recurrencia local (es decir, si el cáncer volvía a aparecer en la misma mama) y de supervivencia sin enfermedad (sin ningún cáncer de mama tras el tratamiento inicial) en comparación con la CECM, y dio lugar a una menor necesidad de una segunda cirugía de reextirpación (que puede ser necesaria si el tumor no se extirpa completamente en la primera operación). La COCM podría provocar más complicaciones y más biopsias en los años posteriores a la cirugía en comparación con la CECM. Al parecer la COCM podría dar lugar a una mayor satisfacción de las pacientes y a una mejor valoración del cirujano en cuanto al aspecto de la mama, pero la evidencia relacionada es de calidad baja y, debido a la falta de datos numéricos, no fue posible agrupar los resultados de los diferentes estudios.
No fue posible concluir si los desenlaces de la recurrencia local y la supervivencia sin enfermedad de la COCM fueron o no similares a los de la mastectomía con o sin reconstrucción, ya que no hubo muchos estudios de buena calidad. Al parecer la COCM tiene menos complicaciones que las cirugías con mastectomía.
En la práctica, la decisión acerca de escoger la COCM se debe tomar de manera compartida con el cirujano, analizando los posibles riesgos y beneficios.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia en esta revisión fue muy baja. Los estudios tenían varias deficiencias metodológicas. Las diferencias entre los grupos en cuanto al estadio del cáncer y otros tratamientos oncológicos utilizados podrían haber afectado los resultados. Es probable que lo anterior tenga un impacto en los resultados y se necesitan futuros estudios de investigación para profundizar en el tema.
La evidencia en cuanto a los desenlaces oncológicos después de la COCM, en comparación con la CECM, es muy incierta, aunque la COCM no ha demostrado ser inferior. La COCM podría dar lugar a una menor necesidad de una segunda cirugía de reextirpación, pero podría dar lugar a más complicaciones y a una mayor tasa de llamadas para biopsia que la CECM. Al parecer la COCM podría dar lugar a una mayor satisfacción de las pacientes y a una mejor valoración del cirujano en cuanto al aspecto de la mama, pero la evidencia relacionada es de calidad baja y, debido a la falta de datos numéricos, no fue posible agrupar los resultados de los diferentes estudios. También parece que la COCM produce menos complicaciones en comparación con las cirugías que implican mastectomía.
A partir de esta revisión no es posible establecer conclusiones seguras que ayuden a informar a los responsables de políticas sanitarias. La decisión quirúrgica sobre la operación a realizar se debe tomar conjuntamente entre el médico y la paciente luego de un debate adecuado sobre los riesgos y los efectos beneficiosos de la COCM personalizada para la paciente, teniendo en cuenta los factores clinicopatológicos. Esta revisión destacó la falta de estudios bien realizados para evaluar la eficacia, la seguridad y los desenlaces notificados por las pacientes después de la COCM.
La cirugía oncoplástica conservadora de la mama (COCM) consiste en extirpar el tumor de la mama y utilizar técnicas de cirugía plástica para reconstruirla. La adecuación de la evidencia publicada sobre la seguridad y la eficacia de la COCM para el tratamiento del cáncer de mama en comparación con otras opciones quirúrgicas para este cáncer continúa siendo motivo de debate. Se estima que la tasa de recidiva local es similar a la de la cirugía estándar conservadora de la mama (CECM) y también a la de la mastectomía, pero los resultados estéticos y los desenlaces notificados por las pacientes podrían mejorar con las técnicas oncoplásticas.
El objetivo principal de esta revisión fue evaluar los desenlaces de control oncológico tras la COCM en comparación con otras opciones quirúrgicas para las mujeres con cáncer de mama. El objetivo secundario fue evaluar las complicaciones quirúrgicas, las tasas de llamadas para biopsia, la necesidad de una cirugía adicional para lograr una resección oncológica suficiente, la satisfacción de las pacientes a través de desenlaces notificados por ellas, así como los resultados estéticos con el uso de medidas objetivas o de los desenlaces notificados por los médicos.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de mama (Cochrane Breast Cancer Group), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL),
MEDLINE (a través de OVID), Embase (a través de OVID), la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud
y ClinicalTrials.gov el 7 de agosto de 2020. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios comparativos no aleatorizados (estudios de cohortes y de casos y controles). Los estudios evaluaron cualquier técnica de COCM, incluidas las técnicas de desplazamiento de volumen y las técnicas de sustitución parcial del volumen mamario en comparación con cualquier otro tratamiento quirúrgico (resección parcial o mastectomía) para el tratamiento del cáncer de mama.
Cuatro autores de la revisión realizaron la extracción de los datos y resolvieron los desacuerdos. Se utilizó ROBINS-I para evaluar el riesgo de sesgo por desenlace. Se realizó un análisis descriptivo de los datos y un metanálisis y la calidad de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE. Los desenlaces incluyeron la recidiva local, la supervivencia sin enfermedad específica del cáncer de mama, las tasas de reextirpación, las complicaciones, las tasas de llamadas para biopsia y las medidas de desenlace notificadas por las pacientes.
Se incluyeron 78 estudios de cohortes no aleatorizados que evaluaron a 178 813 mujeres. En general, el riesgo de sesgo por desenlace se consideró alto debido a los factores de confusión; cuando los estudios se ajustaron por los factores de confusión, se consideraron con riesgo moderado.
Comparación 1: cirugía oncoplástica conservadora de la mama (COCM) versus cirugía estándar conservadora de la mama (CECM)
La evidencia de la revisión encontró que la COCM, en comparación con la CECM, podría tener poca o ninguna diferencia en la recidiva local; ya sea cuando se mide como supervivencia sin recidiva local (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,61 a 1,34; cuatro estudios, 7600 participantes; evidencia de certeza muy baja) o como tasa de recidiva local (CRI 1,33; IC del 95%: 0,96 a 1,83; cuatro estudios, 2433 participantes; evidencia de certeza baja), pero la evidencia es muy incierta debido a que la mayoría de los estudios no controlaron los factores clinicopatológicos de confusión. La COCM comparada con la CECM podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la supervivencia sin enfermedad (CRI 1,06; IC del 95%: 0,89 a 1,26; siete estudios, 5532 participantes; evidencia de certeza baja). La COCM podría reducir la tasa de reextirpaciones necesarias para la resección oncológica (razón de riesgos [RR] 0,76; IC del 95%: 0,69 a 0,85; 38 estudios, 13 341 participantes; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta. La COCM podría aumentar el número de mujeres que tienen al menos una complicación (RR 1,19; IC del 95%: 1,10 a 1,27; 20 estudios, 118 005 participantes; evidencia de certeza muy baja) y aumentar la tasa de llamadas para biopsia (RR 2,39; IC del 95%: 1,67 a 3,42; seis estudios, 715 participantes; evidencia de certeza baja). No fue posible realizar un metanálisis al evaluar los desenlaces notificados por las pacientes o la evaluación estética; en general, se informó de que la COCM proporciona un resultado similar o más favorable; sin embargo, la evidencia es muy incierta debido al riesgo de sesgo en los métodos de medición.
Comparación 2: cirugía oncoplástica conservadora de la mama (COCM) versus mastectomía sola
La COCM podría aumentar la supervivencia sin recidiva local en comparación con la mastectomía, pero la evidencia es muy incierta (CRI 0,55; IC del 95%: 0,34 a 0,91; dos estudios, 4713 participantes; evidencia de certeza muy baja). La evidencia sobre el efecto de la COCM en la supervivencia sin enfermedad es muy incierta, ya que sólo hay datos de un estudio. La COCM podría reducir las complicaciones en comparación con la mastectomía, pero la evidencia es muy incierta debido al alto riesgo de sesgo resultante principalmente de los factores de confusión (RR 0,75; IC del 95%: 0,67 a 0,83; cuatro estudios, 4839 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los datos sobre las medidas de desenlace notificadas por las pacientes procedían de estudios individuales y no fue posible realizar un metanálisis de los datos.
Comparación 3: cirugía oncoplástica conservadora de la mama (COCM) versus mastectomía con reconstrucción
La COCM podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la supervivencia sin recidiva local (CRI 1,37; IC del 95%: 0,72 a 2,62; un estudio, 3785 participantes; evidencia de certeza muy baja) o en la supervivencia sin enfermedad (CRI 0,45; IC del 95%: 0,09 a 2,22; un estudio, 317 participantes; evidencia de certeza muy baja) en comparación con la mastectomía con reconstrucción, pero la evidencia es muy incierta. La COCM podría reducir la tasa de complicaciones en comparación con la mastectomía con reconstrucción (RR 0,49; IC del 95%: 0,45 a 0,54; cinco estudios, 4973 participantes; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta debido al alto riesgo de sesgo debido a los factores de confusión y a la falta de consistencia de los resultados. La evidencia es muy incierta para las medidas de desenlace notificadas por las pacientes y la evaluación estética.
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