Pregunta de la revisión
Se quería averiguar qué factores pueden aumentar o reducir la probabilidad de que las personas con diabetes desarrollen retinopatía diabética proliferativa y retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo, ambas complicaciones de la diabetes que ponen en peligro la vista.
Antecedentes
En la diabetes, con el tiempo, los niveles elevados de azúcar en sangre dañan los finos vasos sanguíneos de la retina, la capa de la parte posterior del ojo que permite la visión. Esto se denomina "retinopatía diabética". En algunas personas con diabetes y retinopatía diabética, crecen en la retina vasos sanguíneos anómalos y frágiles: proceso llamado “neovascularización”. Cuando aparecen vasos nuevos, hablamos de "retinopatía diabética proliferativa", también denominada "RDP". Estos vasos nuevos son débiles y pueden sangrar dentro del ojo, provocando lo que se conoce como "hemorragia vítrea". La sangre del interior del ojo provoca la pérdida de la visión, aunque, si desaparece por sí sola (lo que ocurre a veces) o con cirugía, lo más frecuente es que la visión se recupere. También puede crecer tejido cicatrizal sobre los nuevos vasos. La cicatrización puede tirar de la retina y provocar lo que se conoce como desprendimiento de retina por tracción, la complicación más grave de la retinopatía diabética que pone en peligro la vista. El desprendimiento de retina por tracción puede causar ceguera total si no se trata quirúrgicamente a tiempo.
Aunque la mayoría de las personas con diabetes desarrollan retinopatía diabética, solo unos pocos llegan a presentar estas complicaciones graves. No está claro por qué. La pérdida de visión suele prevenirse si el tratamiento se realiza a tiempo. Por lo tanto, es esencial saber quién corre el riesgo de evolucionar a RDP, para poder seguir de cerca a estas personas y tratarlas a tiempo. Esta revisión se realizó para averiguar los factores de riesgo que pueden determinar por qué algunas personas desarrollan RDP.
Características de los estudios
Se incluyeron los estudios en los que las personas con diabetes, que nunca habían recibido tratamiento para la retinopatía diabética, fueron objeto de seguimiento a lo largo del tiempo para determinar quiénes desarrollaron RDP y quiénes progresaron a estadios graves de RDP (denominados "RDP con características de alto riesgo" [RDP-CAR]). Para ser incluidos en esta revisión, estos estudios debían investigar los factores de riesgo de la RDP y la RDP-CAR: por ejemplo, glucosa en sangre, presión arterial, colesterol y enfermedad renal, entre otros. En esta revisión, se incluyeron los estudios con adultos (de 18 años o más) de cualquier sexo, etnia, orientación sexual, nivel socioeconómico y nacionalidad, redactados en cualquier idioma.
Resultados clave
De los 6391 artículos encontrados, 59 estudios (87 artículos) fueron elegibles y se incluyeron en la revisión. Se determinó que un mayor nivel de glucosa en sangre (lo que implica un peor control de la diabetes) y una retinopatía diabética más avanzada (más cambios de la diabetes en la retina) aumentan el riesgo de presentar RDP. Las personas con enfermedad renal también parecían tener un mayor riesgo de evolucionar a RDP. También es posible que las personas con diabetes tipo 1 diagnosticadas a una edad temprana, y aquellas con niveles más altos de triglicéridos (los triglicéridos son un tipo de grasa en la sangre, como el colesterol) o con venas retinianas de mayor diámetro, tengan más riesgo de desarrollar RDP. Otros factores de riesgo estudiados (por ejemplo, la duración de la diabetes, la presión arterial y el colesterol) no parecieron ser factores de riesgo de RDP. Los estudios incluidos no proporcionaron suficiente información para analizar los factores de riesgo de la RDP-CAR.
Conclusiones de los autores
Es probable que las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 con un control deficiente de la glucosa en sangre tengan un mayor riesgo de desarrollar RDP. Los datos indican que controlar mejor la glucemia, incluso en personas que ya presentan las primeras fases de la retinopatía diabética, podría ayudar a evitar que ésta evolucione a RDP. Las personas con insuficiencia renal también corren un mayor riesgo de desarrollar RDP. Además, las personas con diabetes tipo 1 diagnosticadas a una edad más temprana, o con niveles más altos de triglicéridos o venas retinianas más grandes, podrían ser más susceptibles de desarrollar RDP.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 27 de mayo de 2022.
Es probable que el aumento de la HbA1c se asocie con la progresión a la RDP; por lo tanto, mantener un control adecuado de la glucosa durante toda la vida, independientemente del estadio de gravedad de la RD, podría ayudar a prevenir la progresión a la RDP y el riesgo de sus complicaciones que ponen en peligro la vista. La insuficiencia renal en personas con DT1 o DT2, así como una menor edad en el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus (DM), el aumento de los niveles de triglicéridos y el aumento de los diámetros venulares retinianos en personas con DT1 también se podrían asociar con un mayor riesgo de progresión a RDP. Dado que la gravedad más avanzada de la RD se asocia con un mayor riesgo de progresión a RDP, cuanto antes se identifique la enfermedad y se controlen los factores de riesgo sistémicos mencionados, mayores serán las posibilidades de reducir el riesgo de RDP y conservar la vista.
La retinopatía diabética (RD) se caracteriza por la degeneración neurovascular como consecuencia de la hiperglucemia crónica. La retinopatía diabética proliferativa (RDP) es la complicación más grave de la RD y puede provocar una pérdida total (central y periférica) de la visión. La RDP se caracteriza por la presencia de vasos sanguíneos de neoformación anormales, neovascularización, en la papila óptica (NVP) o en cualquier otra parte de la retina (NVE). La RDP puede evolucionar a una RDP con características de alto riesgo (RDP-CAR), que se define por la presencia de NVP de más de un cuarto a un tercio del área discal más hemorragia vítrea o prerretiniana, o hemorragia vítrea o prerretiniana que oscurece más de un área papilar. En los casos graves, crecen membranas fibrovasculares sobre la superficie retiniana y se puede producir un desprendimiento de retina por tracción con pérdida de la visión, a pesar del tratamiento. Aunque la mayoría de las personas con diabetes, si no todas, desarrollarán RD si viven lo suficiente, solo algunas llegan a la fase de RDP, que pone en peligro la vista.
Determinar los factores de riesgo de aparición de la RDP y RDP-CAR en personas con diabetes y RD.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]; 2022, número 5), Ovid MEDLINE y Ovid Embase. La fecha de búsqueda fue el 27 de mayo de 2022. Además, la búsqueda se complementó con el cribado de las listas de referencias de los artículos elegibles. No hubo restricciones en cuanto al idioma ni al año de publicación.
Se incluyeron estudios de cohortes prospectivos o retrospectivos y estudios longitudinales de casos y controles que evaluaran los factores pronósticos para la aparición y la progresión de la RDP, en personas que no habían recibido tratamiento previo para la RD. La población de interés estaba formada por adultos (≥18 años de edad) de cualquier sexo, orientación sexual, etnia, nivel socioeconómico y ubicación geográfica, con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) o RDP sin llegar a RDP-CAR, diagnosticada según la práctica clínica habitual. Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes, así como los artículos completos, para determinar la elegibilidad; las discrepancias se resolvieron mediante debate. Se tuvieron en cuenta los factores pronósticos medidos al inicio del estudio y en cualquier otro punto temporal durante el estudio y en cualquier contexto clínico. Los desenlaces se evaluaron a los tres y ocho años (± dos años) o de por vida.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de los estudios incluidos mediante un formulario de extracción de datos que se desarrolló y evaluó antes de la etapa de obtención de datos. Las discrepancias se resolvieron mediante debate. Para evaluar el riesgo de sesgo se utilizó la herramienta Quality in Prognosis Studies (QUIPS). Se realizaron metanálisis en grupos clínicamente relevantes utilizando un enfoque de efectos aleatorios. Se proporcionaron los cociente de riesgos instantáneos (CRI), los odds ratios (OR) y las razones de riesgos (RR) por separado para cada factor pronóstico y desenlace disponibles, estratificados por diferentes puntos temporales. Cuando fue posible, se realizó un metanálisis de los factores pronósticos ajustados. La certeza de la evidencia se evaluó con una versión adaptada del método GRADE.
Se han examinado 6391 registros. A partir de estos se identificaron 59 estudios (87 artículos) elegibles para inclusión. Treinta y cinco fueron estudios de cohortes prospectivos, 22 fueron estudios retrospectivos, 18 de los cuales fueron de cohortes y 6 se basaron en datos de registros electrónicos, y 2 fueron estudios retrospectivos de casos y controles. Veintitrés estudios evaluaron a participantes con diabetes tipo 1 (DT1), 19 con diabetes tipo 2 (DT2) y 17 incluyeron poblaciones mixtas (DT1 y DT2). Los estudios sobre la DT1 incluyeron entre 39 y 3250 participantes al inicio del estudio, con un seguimiento de 1 a 45 años. Los estudios sobre la DT2 incluyeron entre 100 y 71 817 participantes al inicio del estudio, con un seguimiento de 1 a 20 años. Los estudios sobre poblaciones mixtas de DT1 y DT2 variaron entre 76 y 32 553 participantes al inicio del estudio, con un seguimiento de 4 a 25 años.
Se encontró evidencia que indicó que los niveles más altos de hemoglobina glucosilada (hemoglobina A1c [HbA1c]) (OR ajustado que varió de 1,11 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,93 a 1,32] a 2,10 [IC del 95%: 1,64 a 2,69]) y los estadios más avanzados de retinopatía (OR ajustado que varió entre 1,38 [IC del 95%: 1,29 a 1,48] y 12,40 [IC del 95%: 5,31 a 28,98]) son factores de riesgo independientes para el desarrollo de RDP en personas con DT1 y DT2. La evidencia para estos factores se consideró de certeza moderada debido al riesgo moderado a alto de sesgo en los estudios.
También hubo alguna evidencia que indicó varios marcadores de enfermedad renal (por ejemplo, nefropatía [OR ajustado que varió entre 1,58 (IC del 95% no proporcionado) y 2,68 (2,09 a 3,42)] y creatinina [metanálisis ajustado CRI 1,61 (IC del 95%: 0,77 a 3.36)]), y, en las personas con DT1, la edad en el momento del diagnóstico de la diabetes (< 12 años) (estimación de la regresión estandarizada 1,62; IC del 95%: 1,06 a 2,48), el aumento de los niveles de triglicéridos (RR ajustado 1,55; IC del 95%: 1,06 a 1,95) y los diámetros venulares retinianos mayores (RR 4,28; IC del 95%: 1,50 a 12,19) podrían aumentar el riesgo de progresión a RDP. Sin embargo, la certeza de la evidencia para estos factores fue de baja a muy baja, debido al riesgo de sesgo en los estudios incluidos, la inconsistencia (falta de estudios que impide la calificación de consistencia o desenlaces variables) y la imprecisión (IC amplios). No hubo evidencia importante ni consistente que apoyara que la duración de la diabetes, la presión arterial sistólica o diastólica, el colesterol total, las lipoproteínas de baja (LDL) y alta (HDL) densidad, el sexo, el origen étnico, el índice de masa corporal (IMC), el nivel socioeconómico o el consumo de tabaco y alcohol estuvieran asociados con la incidencia de RDP. No hubo evidencia suficiente para evaluar los factores pronósticos asociados con la progresión de la RDP a RDP-CAR.
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