Se planificó determinar qué tratamiento con progestágenos es más efectivo, seguro y tiene menos efectos secundarios para prevenir el aborto espontáneo en las mujeres con amenaza de aborto y con aborto espontáneo recurrente, a partir de la evidencia proveniente de ensayos controlados aleatorizados. Se analizó el número de mujeres que tuvieron un nacido vivo o un aborto espontáneo.
¿Cuál es el problema?
El aborto espontáneo es la causa más frecuente de pérdida del embarazo en las primeras 24 semanas y una de las complicaciones más comunes en el primer trimestre de embarazo. Se calcula que entre el 15% y el 20% de los embarazos terminan en aborto, y que el 25% de las mujeres sufren un aborto a lo largo de su vida. Las mujeres pueden tener riesgo de sufrir un aborto espontáneo si presentan una hemorragia en el primer trimestre de embarazo o si tienen antecedentes de abortos espontáneos.
¿Por qué es esto importante?
La progesterona es una importante hormona del embarazo que ayuda a mantenerlo. Se han utilizado diversos tratamientos similares a la progesterona (conocidos como progestágenos) para tratar a las mujeres con hemorragias en el primer trimestre de embarazo. También se utilizan para prevenir el aborto en mujeres con antecedentes de abortos anteriores. Existe incertidumbre sobre la efectividad, la seguridad y los efectos secundarios de los progestágenos disponibles para prevenir el aborto espontáneo en estos diferentes grupos de mujeres. Se quería determinar cuál de los tratamientos, si es que hay alguno, es el más efectivo y seguro. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder esta pregunta.
¿Qué evidencia se encontró?
En diciembre de 2020, se buscó la evidencia y se identificaron siete estudios con 5682 mujeres. Todas las mujeres fueron atendidas en hospitales. A las mujeres se les diagnosticó una hemorragia en el primer trimestre de embarazo (conocida como amenaza de aborto), o tenían antecedentes de tres o más abortos espontáneos previos (conocidos como abortos recurrentes). Se utilizaron cuatro tratamientos diferentes con progestágenos: progesterona micronizada vaginal, didrogesterona oral, progesterona micronizada oral y 17-α-hidroxiprogesterona inyectada en el músculo. En seis de los estudios los tratamientos se compararon con un placebo inactivo.
En tres estudios participaron 4496 mujeres con amenaza de aborto, algunas de las cuales habían sufrido previamente un aborto. En general, la progesterona micronizada vaginal (evidencia de calidad alta) y la didrogesterona oral (evidencia de calidad moderada) dieron lugar a poca diferencia en cuanto al número de mujeres que tuvieron un nacido vivo en comparación con placebo. También se estudiaron las mujeres que habían sufrido un aborto anterior, que ahora presentaban una amenaza de aborto y que recibieron progesterona micronizada vaginal o placebo. En las mujeres con uno o más abortos previos, la progesterona micronizada vaginal aumentó la tasa de nacidos vivos en comparación con placebo (evidencia de calidad alta). Las mujeres que no habían tenido abortos previos, pero que ahora presentaban una hemorragia en el primer trimestre de embarazo, no mostraron mejorías en la tasa de nacidos vivos (evidencia de certeza alta).
En el caso de las mujeres con abortos espontáneos recurrentes, hubo un estudio en el que participaron 826 mujeres. En general, la progesterona micronizada vaginal dio lugar a una diferencia pequeña en cuanto a la tasa de nacidos vivos, en comparación con placebo. Existe evidencia de certeza muy baja para la didrogesterona comparada con placebo en las mujeres con abortos espontáneos, por lo que sus efectos aún no están claros. No se dispone de datos para evaluar la efectividad de la 17-α-hidroxiprogesterona o de la progesterona micronizada oral para el desenlace nacidos vivos en las mujeres con abortos espontáneos recurrentes.
A partir de los datos disponibles, es probable que no haya diferencias en los episodios adversos asociados con la progesterona micronizada vaginal. No hubo diferencias en cuanto a los defectos congénitos ni los efectos secundarios con la progesterona micronizada vaginal, en comparación con placebo. No hubo suficiente información sobre la seguridad ni los defectos congénitos para poder analizar todos los demás tratamientos.
¿Qué significa esto?
La evidencia general disponible indica que los progestágenos probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la tasa de nacidos vivos en las mujeres con amenaza de aborto o aborto espontáneo recurrente. La progesterona micronizada vaginal podría aumentar la tasa de nacidos vivos en las mujeres que presentan una hemorragia en el primer trimestre de embarazo y tienen antecedentes de uno o más abortos espontáneos anteriores, sin que probablemente haya diferencias en los episodios adversos. Todavía hay incertidumbre sobre la efectividad y la seguridad de los tratamientos alternativos con progestágenos para la amenaza de aborto y el aborto espontáneo recurrente.
La evidencia general disponible indica que los progestágenos probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la tasa de nacidos vivos en las mujeres con amenaza de aborto o aborto espontáneo recurrente. Sin embargo, la progesterona micronizada vaginal podría aumentar la tasa de nacidos vivos en mujeres con antecedentes de uno o más abortos espontáneos y hemorragias en el primer trimestre de embarazo, sin que probablemente haya diferencias en los eventos adversos. Todavía hay incertidumbre sobre la efectividad y la seguridad de los tratamientos alternativos con progestágenos para la amenaza de aborto y el aborto espontáneo recurrente.
El aborto espontáneo, definido como la pérdida espontánea de un embarazo antes de las 24 semanas de gestación, es frecuente; aproximadamente el 25% de las mujeres sufren uno a lo largo de su vida, y entre el 15% y el 20% de los embarazos terminan en aborto espontáneo. La progesterona desempeña un papel importante en el mantenimiento del embarazo, y se ha intentado la administración de suplementos con diferentes progestágenos para conservar el embarazo en mujeres con hemorragias al inicio del mismo (amenaza de aborto), así como para prevenir abortos espontáneos en mujeres asintomáticas que tienen antecedentes de tres o más abortos espontáneos previos (abortos espontáneos recurrentes).
Calcular la efectividad relativa y los perfiles de seguridad de los diferentes tratamientos con progestágenos para la amenaza de aborto y el aborto espontáneo recurrente, y proporcionar una clasificación de los tratamientos disponibles según su efectividad, seguridad y perfil de efectos secundarios.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 15 de diciembre de 2020: Registro Cochrane Central de ensayos controlados, Ovid MEDLINE(R), ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS, así como en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados que evaluaron la efectividad o la seguridad del tratamiento con progestágenos para la prevención del aborto espontáneo. Fueron elegibles para inclusión los ensayos aleatorizados por conglomerados. Los ensayos aleatorizados publicados solo como resúmenes fueron elegibles si fue posible identificar información suficiente. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorizados y no aleatorizados.
Al menos dos autores de la revisión de manera independiente evaluaron los ensayos para inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Cuando fue posible se realizaron metanálisis pareados y comparaciones indirectas para determinar los efectos relativos de todos los tratamientos disponibles, pero debido al limitado número de estudios incluidos solo fue posible realizar comparaciones directas o indirectas. Se calcularon los efectos relativos para el desenlace principal nacidos vivos, así como los desenlaces secundarios, incluido el aborto espontáneo (< 24 semanas de gestación), el parto prematuro (< 37 semanas de gestación), los mortinatos, el embarazo ectópico, las anomalías congénitas y los eventos adversos farmacológicos. Los efectos relativos de todos los desenlaces se informan por separado según el tipo de aborto espontáneo (amenaza de aborto y aborto espontáneo recurrente). Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
El metanálisis incluyó siete ensayos aleatorizados con 5682 mujeres, y todos proporcionaron datos. Todos los ensayos se realizaron en ámbitos hospitalarios. En siete ensayos (14 brazos de tratamiento) se utilizaron los siguientes tratamientos: tres brazos (21%) utilizaron progesterona micronizada vaginal; tres brazos (21%) utilizaron didrogesterona; un brazo (7%) utilizó progesterona micronizada oral; un brazo (7%) utilizó 17-α-hidroxiprogesterona, y seis brazos (43%) utilizaron placebo.
Mujeres con amenaza de aborto
Según los efectos relativos del metanálisis pareado, la progesterona micronizada vaginal (dos ensayos, 4090 mujeres, razón de riesgos [RR] 1,03; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,00 a 1,07; evidencia de certeza alta) y la didrogesterona (un ensayo, 406 mujeres, RR 0,98; IC del 95%: 0,89 a 1,07; evidencia de certeza moderada) probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la tasa de nacidos vivos, en comparación con placebo, en las mujeres con amenaza de aborto. No se dispone de datos para evaluar la efectividad de la 17-α-hidroxiprogesterona o de la progesterona micronizada oral para el desenlace nacidos vivos en las mujeres con amenaza de aborto.
El análisis de subgrupos predeterminado según el número de abortos previos solo es posible para la progesterona micronizada vaginal en mujeres con amenaza de aborto. En las mujeres sin abortos espontáneos previos y con hemorragias en el primer trimestre de embarazo, probablemente hay poca o ninguna mejoría en la tasa de nacidos vivos (RR 0,99; IC del 95%: 0,95 a 1,04; evidencia de certeza alta) cuando reciben tratamiento con progesterona micronizada vaginal, en comparación con placebo. Sin embargo, en las mujeres con uno o más abortos espontáneos previos y hemorragias en el primer trimestre de embarazo, la progesterona micronizada vaginal aumenta la tasa de nacidos vivos en comparación con placebo (RR 1,08; IC del 95%: 1,02 a 1,15; evidencia de certeza alta).
Mujeres con abortos espontáneos recurrentes
Según los resultados de un ensayo (826 mujeres), la progesterona micronizada vaginal (RR 1,04; IC del 95%: 0,95 a 1,15; evidencia de certeza alta) probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la tasa de nacidos vivos, en comparación con placebo, en las mujeres con abortos espontáneos recurrentes. Existe evidencia de certeza muy baja para la didrogesterona comparada con placebo en las mujeres con abortos espontáneos, por lo que sus efectos aún no están claros. No se dispone de datos para evaluar la efectividad de la 17-α-hidroxiprogesterona o de la progesterona micronizada oral para el desenlace nacidos vivos en las mujeres con abortos espontáneos recurrentes.
Desenlaces adicionales
Todos los tratamientos con progestágenos tienen una amplia variedad de efectos sobre los otros desenlaces predeterminados (aborto espontáneo [< 24 semanas de gestación], parto prematuro [< 37 semanas de gestación], mortinato, embarazo ectópico), en comparación con placebo, para la amenaza de aborto y para el aborto espontáneo recurrente. La evidencia de certeza moderada y baja con una amplia variedad de efectos indica que probablemente no hay diferencias en cuanto a las anomalías congénitas y los eventos adversos de los fármacos con la progesterona micronizada vaginal para la amenaza de aborto (anomalías congénitas RR 1,00; IC del 95%: 0,68 a 1,46; evidencia de certeza moderada; eventos adversos farmacológicos RR 1,07; IC del 95%: 0,81 a 1,39; evidencia de certeza moderada) o el aborto espontáneo recurrente (anomalías congénitas 0,75; IC del 95%: 0,31 a 1,85; evidencia de certeza baja; eventos adversos farmacológicos RR 1,46; IC del 95%: 0,93 a 2,29; evidencia de certeza moderada), en comparación con placebo. Existen datos limitados y evidencia de certeza muy baja sobre las anomalías congénitas y los eventos adversos farmacológicos de los otros progestágenos.
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