Se planificó buscar evidencia de ensayos controlados aleatorizados sobre la efectividad y la seguridad de la estimulación del cuero cabelludo del bebé como prueba de segunda línea del bienestar cuando existen dudas sobre la monitorización de la frecuencia cardíaca del bebé.
¿Cuál es el problema?
A las mujeres con embarazos complicados se les recomienda una monitorización continua de la frecuencia cardíaca del bebé mediante un monitor electrónica llamada cardiotocografía (CTG). Los bebés suelen mostrar signos anómalos en la CTG durante el trabajo de parto. En algunos casos, los signos anómalos son lo suficientemente preocupantes como para justificar una cesárea de urgencia. Para reducir la probabilidad de una cesárea innecesaria, se pueden ofrecer pruebas adicionales de "segunda línea". Una de estas pruebas consiste en estimular vaginalmente el cuero cabelludo del bebé para intentar provocar un aumento de su frecuencia cardíaca. Esta respuesta saludable indica que el bebé está recibiendo suficiente oxígeno. Un método alternativo consiste en tomar una pequeña muestra de sangre del cuero cabelludo del bebé y analizar el nivel acidobásico en sangre.
¿Por qué es esto importante?
Si se demuestra que la estimulación del cuero cabelludo del bebé como prueba de segunda línea del bienestar es segura y eficaz, se podría reducir la probabilidad de que las mujeres tengan que someterse a una cesárea innecesaria.
¿Qué evidencia se encontró?
El 18 de octubre de 2022 se realizó una búsqueda de evidencia y se identificaron dos estudios elegibles (con 377 mujeres). Un estudio piloto de 50 mujeres en Irlanda comparó la estimulación digital del cuero cabelludo fetal (EdCCF) y la CTG con el muestreo de sangre fetal (MSF) y la CTG. Un estudio realizado en la India con 327 mujeres comparó la estimulación manual del cuero cabelludo fetal (ECCF) (movimiento abdominal de lado a lado de la cabeza del feto o pellizco vaginal del cuero cabelludo fetal) y la CTG con la CTG sola. En ambos estudios, las mujeres y el personal del hospital eran conscientes de que se había realizado estimulación del cuero cabelludo fetal. Esto podría haber influido en los resultados. Ambos estudios se realizaron en hospitales y reclutaron a mujeres de parto a término con un único bebé que se presentaba de cabeza. En general, los estudios incluidos tenían un riesgo de sesgo moderado o incierto, y la certeza de la evidencia generada fue muy baja o poco clara.
EdCCF y CTG versus MSF y CTG
No se notificaron muertes perinatales ni datos sobre la discapacidad de los bebés a los 12 meses o después. Se encontró evidencia de certeza muy baja de que la estimulación del cuero cabelludo del bebé además de la CTG podría disminuir el riesgo de cesárea en comparación con la toma de muestras de sangre del cuero cabelludo y la CTG (un ensayo piloto; 50 mujeres). Ningún bebé mostró indicios de lesión cerebral durante el trabajo de parto. No hubo diferencias en el riesgo de parto vaginal asistido con ventosa o fórceps, ni en la tasa de parto vaginal espontáneo. No se informó acerca de la aceptabilidad de los procedimientos por la madre.
ECCF y CTG versus CTG sola
No se notificaron muertes perinatales ni datos sobre la discapacidad de los bebés a los 12 meses o después. Se determinó que la estimulación del cuero cabelludo del bebé además de la CTG dio lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de cesárea en comparación con la CTG sola (un ensayo; 327 mujeres). Ningún bebé mostró indicios de lesión cerebral durante el parto. No hubo diferencias en el riesgo de parto vaginal asistido con ventosa o fórceps, ni en la tasa de parto vaginal espontáneo. Toda la evidencia fue de certeza muy baja. No se informó acerca de la aceptabilidad de los procedimientos por la madre.
¿Qué significa esto?
No está claro si la estimulación del cuero cabelludo del bebé durante el parto es una forma segura y eficaz de confirmar el bienestar del bebé durante este. Para evaluar esta pregunta de investigación se necesitan más estudios de alta calidad con un tamaño muestral suficiente, que incluyan una amplia variedad de contextos y criterios de elegibilidad.
Se dispone de evidencia de certeza muy baja que no deja claro si la estimulación del cuero cabelludo fetal es una forma segura y eficaz de confirmar el bienestar fetal durante el trabajo de parto. La evidencia se disminuyó debido a limitaciones en el diseño del estudio y la imprecisión. Se necesitan más estudios de calidad alta con un tamaño muestral suficiente para evaluar esta pregunta de investigación. Para que sean generalizables, estos ensayos se deben realizar en diferentes contextos, incluir criterios clínicos amplios tanto con respecto a las edades gestacionales prematuras como a término, y estandarizar el método de estimulación. Existe un estudio en curso (FIRSST) que se añadirá a esta revisión en una actualización posterior.
La monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal mediante cardiotocografía (CTG) se utiliza durante el trabajo de parto en mujeres con embarazos complicados. Las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal son frecuentes y pueden dar lugar a la decisión de acelerar el parto mediante cesárea. La estimulación del cuero cabelludo fetal (ECCF) es una prueba de segunda línea del bienestar fetal que puede dar seguridad de que el trabajo de parto puede continuar.
Evaluar métodos de ECCF como pruebas de segunda línea del bienestar fetal intraparto en casos de una CTG no tranquilizadora. La ECCF y la CTG se compararon con la CTG sola y con la CTG con muestreo de sangre fetal (MSF).
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth) (que incluye ensayos de CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, la ICTRP de la OMS y resúmenes de congresos), ClinicalTrials.gov (18 de octubre de 2022) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Los estudios elegibles fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon cualquier forma de ECCF para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto. Los ensayos controlados cuasialeatorizados, los ensayos controlados por conglomerados y los estudios publicados en forma de resumen también fueron elegibles para inclusión, pero no se identificó ninguno.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la inclusión y el riesgo de sesgo de los estudios, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Dos ensayos, con 377 mujeres, cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Ambos ensayos se realizaron en ámbitos hospitalarios e incluyeron mujeres con embarazos únicos a término (37+0 semanas o más), presentación cefálica y CTG anómala. El seguimiento se realizó hasta el alta hospitalaria después del parto. Un ensayo piloto de 50 mujeres en un país de ingresos altos (Irlanda) comparó la CTG y la estimulación digital del cuero cabelludo fetal (EdCCF) con la CTG y el muestreo de sangre fetal (MSF). Un ensayo unicéntrico de 327 mujeres en un país de ingresos bajos-medios (India) comparó la CTG y la estimulación fetal manual (estimulación abdominal o vaginal del cuero cabelludo) con la CTG sola. Los dos estudios incluidos tenían un riesgo de sesgo moderado o incierto. Ambos ensayos proporcionaron información clara sobre la ocultación de la asignación, pero no fue posible cegar a las participantes ni a los profesionales sanitarios en relación con la intervención. Aunque se informaron medidas de desenlace objetivas, la evaluación de los desenlaces se realizó sin cegamiento o con cegamiento poco claro.
EdCCF y CTG versus MSF y CTG
No hubo muertes perinatales y no se proporcionaron datos de discapacidad del neurodesarrollo a >/= 12 meses. El riesgo de cesárea podría ser menor con la EdCCF en comparación con el MSF (razón de riesgos [RR] 0,38; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,16 a 0,92; un ensayo piloto, 50 mujeres; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta. No se notificaron casos de encefalopatía neonatal. También fue muy incierta la evidencia relacionada con la EdCCF y el MSF para el parto vaginal asistido (RR 1,44; IC del 95%: 0,76 a 2,75; evidencia de certeza muy baja) y con la tasa de parto vaginal espontáneo (RR 2,33; IC del 95%: 0,68 a 8,01; evidencia de certeza muy baja). No se informó acerca de la aceptabilidad materna de los procedimientos.
ECCF y CTG versus CTG sola
La estimulación manual del feto se realizó por vía abdominal (92/164) o vaginal (72/164). No hubo muertes perinatales y no se proporcionaron datos de discapacidad del neurodesarrollo a >/= 12 meses. Es posible que haya pocas diferencias en el riesgo de cesárea al comparar la estimulación fetal manual y la CTG con la CTG sola (RR 0,83; IC del 95%: 0,59 a 1,18; un ensayo, 327 mujeres; evidencia de certeza muy baja), pero nuevamente la evidencia fue muy incierta. No se notificaron casos de encefalopatía neonatal. Es posible que no haya diferencias en el riesgo de parto vaginal asistido (RR 1,43; IC del 95%: 0,78 a 2,60; evidencia de certeza muy baja) ni en las tasas de parto vaginal espontáneo (RR 1,01; IC del 95%: 0,85 a 1,21; evidencia de certeza muy baja), pero nuevamente la evidencia es muy incierta. No se informó acerca de la aceptabilidad materna de la estimulación abdominal/ECCF, aunque 13 mujeres retiraron su consentimiento después de la asignación al azar debido a preocupaciones sobre el bienestar fetal.
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