Antecedentes
Cada año, miles de personas en todo el mundo necesitan que se les ampute la parte inferior de la pierna (amputación de la extremidad inferior) por problemas como la obstrucción de los vasos sanguíneos (enfermedad vascular), la diabetes y las lesiones. Cuando se planifica una amputación, el cirujano debe decidir a qué altura de la pierna se va a realizar y, por tanto, cuánta pierna se va a mantener. Esta decisión se basa en un equilibrio entre dejar la mayor parte posible de la pierna para mejorar la capacidad de la persona de caminar con una pierna artificial (prótesis) y eliminar todo lo que no sobreviva o cicatrice. De ser posible, el cirujano preferirá conservar la rodilla, ya que tener una rodilla propia que funcione garantiza mayores opciones de que la persona pueda caminar. En algunos casos no es posible, y actualmente casi todas las personas en esta situación recibirán una amputación a mitad del muslo (por encima de la rodilla). Sin embargo, otra opción es realizar la amputación a través de la propia articulación de la rodilla. Esto conlleva posibles ventajas, ya que todos los músculos que controlan los movimientos del fémur permanecen intactos. Se espera que una pierna restante más larga actúe como palanca para reducir el esfuerzo de balancear un miembro protésico durante la marcha y para ayudar al equilibrio al sentarse y al traslado de la cama a la silla. Al evitar cortar los músculos, se puede minimizar el trauma físico de la cirugía, lo que permite una intervención con menor pérdida de sangre y de menor duración. Además, se mantienen el extremo del fémur y, en algunos casos, la rótula. Estos huesos pueden soportar el peso del cuerpo en el extremo de la extremidad restante mediante el mismo mecanismo que al arrodillarse. Por otro lado, algunos cirujanos creen que los problemas de cicatrización podrían ser más frecuentes con esta técnica. No está claro si la amputación por la rodilla podría ser, por tanto, una operación mejor, que permita una mejor recuperación, una mayor probabilidad de poder caminar con una pierna artificial y una mejor calidad de vida, o si se asocia a peores desenlaces debido al fracaso de la cicatrización de la herida y a la necesidad de una nueva intervención. El objetivo de esta revisión fue observar la mejor evidencia disponible para ver cómo se comparan estas operaciones.
Esta revisión buscó estudios que analizaran si la amputación por la rodilla o por encima de la rodilla daba lugar a una mejor cicatrización de la herida tras la amputación, una mayor supervivencia del paciente y una reducción del dolor (desenlaces clínicos), así como mejores tasas de uso de la prótesis, velocidad de la marcha y calidad de vida (desenlaces de rehabilitación).
Características de los estudios y resultados clave
Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura disponible (hasta el 17 de febrero de 2021) para encontrar estudios que compararan la amputación por la rodilla con la amputación por encima de la rodilla. No se identificaron estudios que compararan estas dos intervenciones.
Certeza de la evidencia
No fue posible evaluar la certeza de la evidencia debido a la ausencia de estudios incluidos en esta revisión.
Conclusión
Debido a la falta de ensayos aleatorizados, no es posible determinar si las amputaciones por la rodilla tienen efectos diferentes a los de las amputaciones por encima de la rodilla. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados de alta calidad para aportar evidencia sobre este tema.
No se han realizado ECA para determinar los desenlaces clínicos o de rehabilitación comparativos de la amputación por la rodilla y la amputación por encima de la rodilla, ni las tasas de complicaciones. Se desconoce si alguna de estas técnicas ofrece mejores desenlaces para los pacientes. Se necesitan ECA para guiar la práctica y garantizar los mejores desenlaces para este grupo de pacientes.
La diabetes y las enfermedades vasculares son las principales causas de amputación de extremidades inferiores. En la actualidad, 463 millones de adultos presentan diabetes, y 202 millones tiene vasculopatía periférica, en todo el mundo. Cuando se plantea la amputación de una extremidad inferior, conservar la rodilla en una amputación por debajo de la misma permite una mejor recuperación funcional en comparación con la amputación a un nivel superior. Cuando la amputación por debajo de la rodilla no es factible, la alternativa más frecuente es la amputación por encima de la rodilla. Otra opción posible, que se realiza con menos frecuencia, es la amputación por la rodilla, que podría ofrecer algunas posibles ventajas funcionales sobre la amputación por encima de la rodilla.
Evaluar los efectos de la amputación por la rodilla en comparación con la amputación por encima de la rodilla en los desenlaces clínicos y de rehabilitación y en las tasas de complicaciones de todos los pacientes sometidos a una amputación mayor vascular y no vascular de las extremidades inferiores.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en las bases de datos del Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en el registro de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 17 de febrero de 2021.
Se comprobaron las referencias, se examinaron las citas y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.
Fueron elegibles para su inclusión en este estudio los ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que compararon la amputación por la rodilla y por encima de la rodilla. Los desenlaces principales fueron la cicatrización primaria de la herida sin complicaciones y la adaptación de la prótesis. Los desenlaces secundarios incluyeron el tiempo que se tardaba en conseguir una movilidad independiente con una prótesis, la calidad de vida relacionada con la salud, la velocidad de la marcha, el dolor y la supervivencia a los 30 días.
Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron todas las entradas identificadas por la búsqueda. La obtención y recopilación de los datos se planificó de acuerdo con las recomendaciones que se describen en el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Se planificó utilizar el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
No se identificaron ECA que cumplieran los criterios de inclusión para esta revisión.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.