Mensajes clave
Se encontró evidencia de certeza moderada a alta a partir de seis estudios para concluir que los inhibidores sistémicos de la cinasa Jano (JAK por sus siglas en inglés) son un tratamiento eficaz para la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) en personas hospitalizadas, porque dieron lugar a menos muertes y a una menor tasa de deterioro clínico. La evaluación de los inhibidores sistémicos de la JAK está en curso en 13 estudios, mientras que los resultados de otros nueve estudios están pendientes de publicación. Esta revisión se actualizará cuando los resultados estén disponibles y las conclusiones podrían adaptarse.
¿Qué son los inhibidores de la JAK?
Los inhibidores de la JAK son medicamentos que bloquean la actividad de ciertas partes del sistema inmunitario que a veces son problemáticas. Se administran por vía oral (sistémica) y suelen tomarlos las personas que padecen enfermedades autoinmunes, en las que el sistema inmunitario ataca al propio organismo. Los inhibidores de la JAK también se pueden administrar por inhalación, pero como éste no era el objetivo de la revisión, se hará referencia a los "inhibidores sistémicos de la JAK".
¿Cómo podrían tratar la covid-19 los inhibidores de la JAK?
En el caso de la covid-19, el sistema inmunitario a veces reacciona de forma exagerada, lo que puede dar lugar a una evolución grave de la enfermedad. Los inhibidores de la JAK pueden bloquear partes del sistema inmunitario y contrarrestar cualquier deterioro clínico.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si los inhibidores sistémicos de la JAK, además de la atención habitual, son eficaces para las personas con covid-19 en comparación con la atención habitual con o sin placebo (un tratamiento con el mismo aspecto y sabor que el medicamento del estudio, pero sin ingrediente activo), y si causan efectos no deseados. Interesaba saber especialmente:
• el número de muertes por cualquier causa hasta 60 días después del tratamiento, o más tiempo si se informa;
• si las personas mejoraron o empeoraron después del tratamiento, según su necesidad de asistencia respiratoria;
• los efectos no deseados del tratamiento y las infecciones adquiridas en el hospital.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que informaran sobre personas con covid-19 que recibieron inhibidores sistémicos de la JAK junto con la atención habitual, o la atención habitual sola (más/menos placebo). Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de criterios comunes sobre la fiabilidad de la misma.
¿Qué se encontró?
Se encontraron seis estudios aptos con 11 145 personas con covid-19. Todos los estudios compararon los inhibidores sistémicos de la JAK (baricitinib en cuatro estudios, tofacitinib en un estudio y ruxolitinib en un estudio) con la atención habitual (además de placebo), y se realizaron en personas hospitalizadas. No se encontraron estudios realizados en pacientes ambulatorios. La mayoría de los participantes necesitaron suplemento de oxígeno a través de dispositivos de bajo flujo (7220 participantes) y pocos (463 participantes) recibían ventilación mecánica al inicio del estudio. También se identificaron 13 estudios en curso y nueve estudios completados/finalizados, pero aún no publicados.
Resultados principales
Los inhibidores sistémicos de la JAK más la atención habitual, en comparación con la atención habitual sola, probablemente dan lugar a menos muertes por todas las causas hasta los 28 días, así como a menos muertes por todas las causas hasta los 60 días en los estudios. No fue posible identificar subgrupos de participantes (según la gravedad de la enfermedad) que se pudieran beneficiar más del tratamiento con los inhibidores de la JAK. Los inhibidores sistémicos de la JAK probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la mejoría del estado clínico. Probablemente disminuyen el riesgo de empeoramiento del estado clínico. Los inhibidores sistémicos de la JAK probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la tasa de efectos no deseados, y probablemente disminuyen ligeramente la aparición de efectos no deseados graves. Los inhibidores sistémicos de la JAK podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la tasa de infecciones adquiridas en el hospital.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Debido a que se carece de estudios actuales sobre los inhibidores sistémicos de la JAK en pacientes ambulatorios, la evidencia es limitada en este grupo de personas con covid-19. Los estudios utilizaron diferentes formas de evaluar e informar sobre los efectos no deseados, especialmente con respecto a las infecciones adquiridas en el hospital.
De acuerdo con el enfoque continuo de esta revisión, la búsqueda se actualizará continuamente y se incluirán los ensayos elegibles para completar esta falta de evidencia.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta febrero de 2022. Los nuevos estudios publicados se monitorizan semanalmente utilizando el Registro Cochrane de Estudios de covid-19, y se han incorporado todos los nuevos ensayos identificados a partir de esta fuente hasta la primera semana de abril de 2022.
En los pacientes hospitalizados con covid-19 de moderada a grave, evidencia de certeza moderada muestra que los inhibidores sistémicos de la JAK probablemente disminuyen la mortalidad por todas las causas. El baricitinib fue el inhibidor de la JAK más evaluado. Evidencia de certeza moderada indica que probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la mejoría del estado clínico. Evidencia de certeza moderada indica que los inhibidores sistémicos de la JAK probablemente disminuyen el riesgo de empeoramiento del estado clínico y dan lugar a poca o ninguna diferencia en la tasa de eventos adversos de cualquier grado, aunque probablemente disminuyen la aparición de eventos adversos graves. Según evidencia de certeza baja, los inhibidores de la JAK podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la tasa de infección secundaria. El análisis de subgrupos según la gravedad de la covid-19 o el tipo de fármaco no logró identificar subgrupos específicos que se beneficien más o menos de los inhibidores sistémicos de la JAK.
En la actualidad, no existe evidencia sobre la eficacia ni la seguridad de los inhibidores sistémicos de la JAK en personas con enfermedad asintomática o leve (no hospitalizadas).
Con sus posibles propiedades antivíricas y antiinflamatorias, los inhibidores de la cinasa Jano (JAK por sus siglas en inglés) representan un posible tratamiento para la infección sintomática por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2). Podrían modular la exuberante respuesta inmunitaria a la infección por SARS-CoV-2. Además, se ha descrito un efecto antivírico directo. Es necesario conocer la evidencia actual sobre la eficacia y la seguridad de los inhibidores de la JAK como tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19).
Evaluar los efectos de los inhibidores sistémicos de la JAK más la atención estándar en comparación con la atención estándar sola (más/menos placebo) sobre los desenlaces clínicos de los pacientes (ambulatorios o ingresados) con cualquier gravedad de covid-19 y mantener la actualidad de la evidencia mediante un enfoque de revisión sistemática continua.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios de covid-19 (que incluye MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud [OMS], medRxiv y el Registro Cochrane central de ensayos controlados), en la Web of Science, en la base de datos COVID-19 de la OMS: literatura global sobre la enfermedad por coronavirus y en las revisiones de la evidencia sobre covid del US Department of Veterans Affairs Evidence Synthesis Program (VA ESP) para identificar estudios hasta febrero de 2022. Se monitorizaron semanalmente los ensayos controlados aleatorizados (ECA) recientemente publicados utilizando el Registro Cochrane de Estudios de covid-19, y se incorporaron todos los nuevos ensayos de esta fuente hasta la primera semana de abril de 2022.
Se incluyeron los ECA que compararon los inhibidores sistémicos de la JAK más la atención estándar con la atención estándar sola (más/menos placebo) para el tratamiento de personas con covid-19. Se utilizaron las definiciones de la OMS sobre la gravedad de la enfermedad para la covid-19.
El riesgo de sesgo de los desenlaces principales se evaluó mediante la herramienta Cochrane "Risk of Bias 2" (RoB 2). Se utilizó el método GRADE para calificar la certeza de la evidencia para los siguientes desenlaces principales: mortalidad por todas las causas (hasta los 28 días), mortalidad por todas las causas (hasta los 60 días), mejoría del estado clínico: vivo y sin necesidad de atención médica intrahospitalaria (hasta los 28 días), empeoramiento del estado clínico: nueva necesidad de ventilación mecánica invasiva o muerte (hasta los 28 días), eventos adversos (cualquier grado), eventos adversos graves, infecciones secundarias.
Se incluyeron seis ECA con 11 145 participantes que investigaron los inhibidores sistémicos de la JAK más la atención estándar en comparación con la atención estándar sola (más/menos placebo). La atención estándar siguió los protocolos locales e incluyó la administración de glucocorticoides (cinco estudios informaron sobre su uso en un rango del 70% al 95% de los participantes; un estudio limitó el uso de los glucocorticoides a indicaciones específicas que no eran la covid-19), antibióticos, anticoagulantes y antivíricos, así como intervenciones no farmacéuticas. Al entrar en el estudio, alrededor del 65% de los participantes necesitaban oxígeno de bajo flujo, alrededor del 23% necesitaban oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva, alrededor del 8% no necesitaban ningún tipo de asistencia respiratoria y sólo alrededor del 4% estaban intubados. También se han identificado 13 estudios en curso y nueve estudios que han finalizado o han terminado y están pendientes de clasificación.
Personas con enfermedad moderada a grave
Cuatro estudios investigaron el agente único baricitinib (10 815 participantes), uno el tofacitinib (289 participantes) y otro el ruxolitinib (41 participantes).
Los inhibidores sistémicos de la JAK probablemente disminuyen la mortalidad por todas las causas hasta los 28 días (95 de cada 1000 participantes del grupo de intervención versus 131 de cada 1000 participantes del grupo control; razón de riesgos [RR] 0,72; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 0,91; seis estudios con 11 145 participantes; evidencia de certeza moderada) y disminuyen la mortalidad por todas las causas hasta los 60 días (125 de cada 1000 participantes del grupo de intervención versus 181 de cada 1000 participantes del grupo control; RR 0,69; IC del 95%: 0,56 a 0,86; dos estudios, 1626 participantes; evidencia de certeza alta).
Los inhibidores sistémicos de la JAK probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la mejoría del estado clínico (dados de alta vivos u hospitalizados, pero que ya no requieren atención médica continua) (801 de cada 1000 participantes del grupo de intervención versus 778 de cada 1000 participantes del grupo control; RR 1,03; IC del 95%: 1,00 a 1,06; cuatro estudios, 10 802 participantes; evidencia de certeza moderada). Es probable que disminuyan el riesgo de empeoramiento del estado clínico (nueva necesidad de ventilación mecánica invasiva o muerte a los 28 días) (154 de cada 1000 participantes del grupo de intervención versus 172 de cada 1000 participantes del grupo control; RR 0,90; IC del 95%: 0,82 a 0,98; dos estudios, 9417 participantes; evidencia de certeza moderada).
Los inhibidores sistémicos de la JAK probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la tasa de eventos adversos (de cualquier grado) (427 de cada 1000 participantes del grupo de intervención versus 441 de cada 1000 participantes del grupo control; RR 0,97; IC del 95%: 0,88 a 1,08; tres estudios, 1885 participantes; evidencia de certeza moderada), y probablemente disminuyen la aparición de eventos adversos graves (160 de cada 1000 participantes del grupo de intervención versus 202 de cada 1000 participantes del grupo control; RR 0,79; IC del 95%: 0,68 a 0,92; cuatro estudios, 2901 participantes; evidencia de certeza moderada). Los inhibidores de la JAK podrían dan lugar a poca o ninguna diferencia en la tasa de infección secundaria (111 de cada 1000 participantes del grupo de intervención versus 113 de cada 1000 participantes del grupo control; RR 0,98; IC del 95%: 0,89 a 1,09; cuatro estudios, 10 041 participantes; evidencia de certeza baja). El análisis de subgrupos según la gravedad de la enfermedad covid-19 o el tipo de inhibidor de la JAK no identificó subgrupos específicos que se beneficien más o menos de los inhibidores sistémicos de la JAK.
Personas con enfermedad asintomática o leve
No se identificaron ensayos en esta población.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.