Mensajes clave
- El tratamiento con inhibidores de la proteína cotransportadora de sodio-glucosa 2 (SGLT2) disminuye el riesgo de muerte y de problemas renales en personas con enfermedad renal crónica y diabetes.
- No está claro si los inhibidores de la SGLT2 son mejores que otros medicamentos para la diabetes, ya que no se han comparado directamente de forma suficiente en estudios clínicos.
Enfermedad renal crónica y diabetes
La diabetes es una enfermedad común causada por la reducción de la actividad de la insulina (la hormona que controla los niveles de glucosa en la sangre) y el aumento de la resistencia a la insulina. La diabetes disminuye la calidad de vida relacionada con la salud y provoca ataques al corazón, ictus, amputación de miembros, muerte y depresión a una edad temprana, especialmente en personas con enfermedad renal crónica. Actualmente los medicamentos inhibidores de la SGLT2 se utilizan para tratar a personas con enfermedad renal crónica y diabetes. Surgen nuevos estudios y la combinación de los resultados de estos ensayos es fundamental para disponer de los conocimientos más actualizados sobre si estos medicamentos son seguros y beneficiosos en comparación con otros tratamientos.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si los medicamentos inhibidores de la SGLT2 previenen los problemas de diabetes en adultos y niños que padecen a la vez enfermedad renal crónica (función renal reducida) y diabetes.
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los ensayos que evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la asignación al azar de inhibidores de la SGLT2 a personas con enfermedad renal crónica y diabetes. Los resultados de estos ensayos se compararon y resumieron y la confianza en la información se calificó según factores como la metodología y los tamaños de los ensayos.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 53 estudios clínicos en los que participaron 65 241 adultos con enfermedad renal crónica y diabetes. A los participantes de los estudios se les administró un inhibidor de la SGLT2, una pastilla de azúcar (placebo), atención estándar sola o una medicación diferente para la diabetes (p. ej., metformina o insulina). La asignación del tratamiento se decidió al azar (como lanzar una moneda al aire). No se han realizado estudios en niños.
Al combinar todos los estudios, se determinó que el tratamiento con inhibidores de la SGLT2 disminuye la probabilidad de muerte, incluida la muerte debida directamente a un problema cardíaco o a un ictus. También se determinó que los inhibidores de la SGLT2 previenen la insuficiencia renal, lo que significa que menos personas con este tratamiento necesitaron diálisis o un trasplante de riñón. Los efectos de la prevención de un ataque al corazón o un ictus no están claros. Tampoco fue posible estar seguros de si el tratamiento con inhibidores de la SGLT2 fue mejor o peor que otros tratamientos porque se dispone de pocos datos que lo comparen con otros medicamentos para personas con diabetes en estudios clínicos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Algunos de los estudios no informaron claramente cuántas personas padecían enfermedad renal crónica, por lo que algunos datos no se pudieron incluir. Los efectos adversos se notificaron de forma escasa e inconsistente, por lo que no hay certeza sobre estos desenlaces. Aunque se incluyeron estudios en personas con diabetes tipo 1, no se dispuso de datos suficientes para explorar adecuadamente los efectos de los inhibidores de la SGLT2 en estas personas.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2023.
Los inhibidores de la SGLT2 solos o agregados a la atención estándar disminuyen la muerte por todas las causas, la muerte por causa cardiovascular y la insuficiencia renal, y probablemente disminuyen los eventos cardiovasculares mayores, al tiempo que provocan menos hipoglucemia en comparación con placebo en personas con NC y diabetes.
La diabetes se asocia con un alto riesgo de nefropatía crónica (NC) prematura, enfermedades cardiovasculares, muerte por causa cardiovascular y deterioro de la calidad de vida. Las personas con diabetes tienen más probabilidades de desarrollar insuficiencia renal y aproximadamente uno de cada tres adultos con diabetes presenta NC. Las personas con NC y diabetes tienen un riesgo considerablemente mayor de experimentar desenlaces cardiovasculares. Los inhibidores de la proteína cotransportadora de sodio-glucosa 2 (SGLT2) han mostrado efectos potenciales en la prevención de desenlaces renales y cardiovasculares en personas con NC y diabetes. Sin embargo, aparecen rápidamente nuevos ensayos, y la síntesis de la evidencia es fundamental para resumir la evidencia acumulada.
Esta revisión tuvo como objetivo evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los inhibidores de la SGLT2 en las personas con NC y diabetes.
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 17 de noviembre de 2023 mediante una estrategia de búsqueda diseñada por un documentalista. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Los ensayos controlados aleatorizados fueron elegibles si evaluaron los inhibidores de la SGLT2 versus placebo, atención estándar u otros agentes reductores de la glucosa en personas con NC y diabetes. La NC incluye todos los estadios (del 1 al 5), incluidos los pacientes en diálisis.
Dos autores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios. Las estimaciones del tratamiento se resumieron mediante metanálisis de efectos aleatorios y se expresaron como razón de riesgos (RR) o diferencia de medias (DM), con su correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Los desenlaces principales de la revisión fueron la muerte por cualquier causa, los eventos cardiovasculares adversos mayores (ECAM) de 3 y 4 puntos, el infarto de miocardio (IM) mortal o no mortal, el accidente cerebrovascular mortal o no mortal y la insuficiencia renal.
Se incluyeron 53 estudios que asignaron al azar a 65 241 personas con NC y diabetes. Los inhibidores de la SGLT2 con o sin otros tratamientos de base se compararon con placebo, atención estándar, sulfonilurea, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o insulina. En la mayoría de los ámbitos, los riesgos de sesgo de los estudios incluidos fueron bajos o inciertos. Ningún estudio evaluó el tratamiento en niños ni en personas tratadas con diálisis. Ningún estudio comparó los inhibidores de la SGLT2 con los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón o la tirzepatida.
En comparación con placebo, los inhibidores de la SGLT2 disminuyeron el riesgo de muerte por todas las causas (20 estudios, 44 397 participantes: RR 0,85; IC del 95%: 0,78 a 0,94; I 2 = 0%; certeza alta) y de muerte por causa cardiovascular (16 estudios, 43 792 participantes: RR 0,83; IC del 95%: 0,74 a 0,93; I 2 = 29%; certeza alta).
En comparación con placebo, los inhibidores de la SGLT2 probablemente den lugar a una diferencia escasa o nula en el riesgo de IM mortal o no mortal (dos estudios, 13 726 participantes: RR 0,95; IC del 95%: 0,80 a 1,14; I 2 = 24%; certeza moderada), y de accidente cerebrovascular mortal o no mortal (dos estudios, 13 726 participantes: RR 1,07; IC del 95%: 0,88 a 1,30; I 2 = 0%; certeza moderada). En comparación con placebo, los inhibidores de la SGLT2 probablemente disminuyen los MACE de 3 puntos (siete estudios, 38 320 participantes: RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,98; I 2 = 46%; certeza moderada) y los MACE de 4 puntos (cuatro estudios, 23 539 participantes: RR 0,82; IC del 95%: 0,70 a 0,96; I 2 = 77%; certeza moderada) y disminuyen los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca (seis estudios, 28 339 participantes: RR 0,70; IC del 95%: 0,62 a 0,79; I 2 = 17%; certeza alta).
En comparación con placebo, los inhibidores de la SGLT2 podrían disminuir el aclaramiento de creatinina (un estudio, 132 participantes: DM -2,63 ml/min; IC del 95%: -5,19 a -0,07; certeza baja) y probablemente disminuyan la duplicación de la creatinina sérica (dos estudios, 12 647 participantes: RR 0,70; IC del 95%: 0,56 a 0,89; I 2 = 53%; certeza moderada). Los inhibidores de la SGLT2 disminuyen el riesgo de insuficiencia renal (seis estudios, 11 232 participantes: RR 0,70; IC del 95%: 0,62 a 0,79; I 2 = 0%; certeza alta) y de los resultados renales compuestos (generalmente informados como insuficiencia renal, muerte por causa renal con o sin disminución ≥ 40% de la tasa de filtración glomerular estimada [TFGe]) (siete estudios, 36 380 participantes: RR 0,68; IC del 95%: 0,59 a 0,78; I 2 = 25%; certeza alta) en comparación con placebo.
En comparación con placebo, los inhibidores de la SGLT2 provocan menos hipoglucemia (16 estudios, 28 322 participantes: RR 0,93; IC del 95%: 0,89 a 0,98; I 2 = 0%; certeza alta) e hipoglucemia que requiere asistencia de terceros (14 estudios, 26 478 participantes: RR 0,75; IC del 95%: 0,65 a 0,88; I 2 = 0%; certeza alta), y probablemente disminuyan el retiro del tratamiento debido a eventos adversos (15 estudios, 16 622 participantes: RR 0,94; IC del 95%: 0,82 a 1,08; I 2 = 16%; certeza moderada).
Los efectos de los inhibidores de la SGLT2 sobre la TFGe, la amputación y la fractura fueron inciertos.
Ningún estudio evaluó los efectos del tratamiento sobre la fatiga, la participación en la vida ni la acidosis láctica.
Los efectos de los inhibidores de la SGLT2 en comparación con la atención estándar sola, la sulfonilurea, los inhibidores de la DPP-4 o la insulina fueron inciertos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.