پیام‌های کلیدی
- مصرف یک مکمل مولتی‌ویتامین آنتی‌اکسیدانی ممکن است سرعت پیشرفت دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age-related macular degeneration; AMD)، یک بیماری چشمی که دید مرکزی شما را تار می‌کند، را کاهش دهد.
- افراد مبتلا به AMD مرحله میانی شانس بیشتری برای داشتن مزیت از مکملهای آنتی‌اکسیدانی دارند زیرا خطر پیشرفت بیماری در آنها بیشتر از افراد مبتلا به AMD زودهنگام است.
- اگرچه مکملهای ویتامین به‌طور کلی بی‌خطر به شمار می‌آیند، مطالعات وارد شده در این مرور به دلیل آنکه در مجموع بسیار کوچک بودند، شواهد خوبی را مبنی بر بی‌خطری آنها ارائه نکردند.
دژنراسیون ماکولار وابسته به سن چیست؟
دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (AMD) یک بیماری چشمی است که دید مرکزی را تار می‌کند. این وضعیت معمولا فقط در افراد 50 سال و بالاتر مشاهده می‌شود. AMD ناحیه مرکزی (ماکولا (macula)) پشت چشم (شبکیه چشم (retina)) را تحت تاثیر قرار می‌دهد، زیرا ماکولا در اثر افزایش سن دچار دژنراسیون (degenerates) می‌شود.
در AMD زودهنگام، لکه‌های زردرنگی (به نام دروسن (drusen)) در ناحیه زیر شبکیه چشم حین معاینه چشم توسط متخصص سلامت می‌توانند رویت شوند. فرد مبتلا احتمالا از مشکل ایجاد شده، آگاه نخواهد شد. با پیشرفت بیماری، دروسن بزرگ‌تر می‌شود (AMD مرحله میانی (intermediate)). در مراحل بعدی بیماری، ممکن است سلول‌های - مورد نیاز برای بینایی - پشت چشم از بین بروند. این حالت تحت عنوان آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy) شناخته می‌شود. برخی مواقع، رگ‌های خونی جدید (خطرناکی) در ماکولا رشد می‌کنند. این رگ‌های خونی جدید ممکن است خونریزی کرده و باعث ایجاد اسکار شوند. این حالت تحت عنوان AMD نئوواسکولار (neovascular) شناخته می‌شود. AMD نئوواسکولار و آتروفی جغرافیایی تحت عنوان AMD پیشرفته (late) یا دیرهنگام شناخته می‌شوند.
چرا ویتامین‌ها و مینرال‌های (minerals) آنتی‌اکسیدانی ممکن است مفید باشند؟
ویتامین‌ها و مینرال‌های آنتی‌اکسیدانی به حفاظت از ماکولا در برابر این زوال و از دست رفتن بینایی کمک می‌کنند. آنتی‌اکسیدان‌ها مولکول‌های طبیعی هستند که ممکن است از بروز برخی از انواع آسیب سلولی پیشگیری کرده یا آن را به تاخیر بیندازند. ویتامین C، ویتامین E، بتاکاروتن (beta‐carotene)، لوتئین (lutein)، زیگزانتین (zeaxanthin)، و زینک (zinc) نمونه‌هایی از آنتی‌اکسیدان‌ها هستند که معمولا در مکملهای غذایی یافت می‌شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که مصرف مکملهای ویتامین‌ها و مینرال‌های آنتی‌اکسیدانی باعث کاهش سرعت پیشرفت دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (AMD) شده و از وقوع از بین رفتن بینایی پیشگیری می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که مکملهای ویتامین‌ها و مینرال‌های آنتی‌اکسیدانی را با دارونما (placebo) (یک درمان «ساختگی» که حاوی هیچ مکملی نیست) یا عدم درمان مقایسه کردند. فقط تاثیرات این مکمل‌ها را در افراد مبتلا به AMD بررسی کردیم. مرور دیگری از کاکرین وجود دارد که به بررسی تاثیرات این مکمل‌ها در افرادی پرداخت که از قبل مبتلا به AMD نبودند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 26 مطالعه را از ایالات متحده آمریکا، اروپا، چین و استرالیا پیدا کردیم که 11,952 فرد مبتلا به AMD را ثبت‌نام کردند. این مطالعات مکملهای مولتی‌ویتامین، زینک، ویتامین E و لوتئین (با یا بدون زیگزانتین) را با دارونما مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان 65 تا 75 ساله بوده و تعداد زنان حاضر در مطالعات کمی بیشتر از مردان بودند.
یافته‌های اصلی
• مصرف مکمل مولتی‌ویتامین آنتی‌اکسیدانی (فرمولای AREDS حاوی ویتامین‌های E و C، بتاکاروتن به علاوه زینک) احتمالا سرعت پیشرفت AMD را به سمت AMD پیشرفته و از دست دادن بینایی آهسته‌تر می‌کند. این امر ممکن است باعث بهبودی جزئی در کیفیت زندگی افراد شود.
• افراد مبتلا به AMD مرحله میانی در معرض خطر بالاتری برای پیشرفت به AMD پیشرفته قرار دارند و بنابراین ممکن است استفاده از مکمل‌ها برای آنها مزیت بیشتری داشته باشد (از هر 1000 نفری که مکمل مصرف می‌کنند، 78 مورد کمتر دچار پیشرفت می‌شوند). افراد مبتلا به AMD اولیه در معرض خطر پائین‌تری برای پیشرفت بیماری قرار داشته و بنابراین ممکن است استفاده از مکمل‌ها برای آنها مزیت کمتری به همراه داشته باشد (از هر 1000 نفری که مکمل مصرف می‌کنند، 4 مورد کمتر به سمت AMD پیشرفته می‌روند).
• لوتئین با یا بدون زیگزانتین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیشرفت به AMD پیشرفته داشته باشد اما ممکن است جایگزین مناسبی برای بتاکاروتن در فرمولای AREDS باشد. بتاکاروتن ممکن است شانس ابتلا به سرطان ریه را در افرادی که قبلا سیگاری بودند، افزایش دهد.
• تاثیرات ویتامین E به تنهایی بر پیشرفت به سمت AMD پیشرفته و از دست دادن بینایی نامطمئن است.
اگرچه مکملهای ویتامین عموما بی‌خطر در نظر گرفته می‌شوند، مطالعاتی که در این مرور گنجانده شدند، شواهد خوبی را در مورد بی‌خطری ارائه نکردند، زیرا بیشتر مطالعات کوچک بوده و تاثیرات مضر را به‌طور متناقضی گزارش کردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
میزان اطمینان به شواهد در سطح متوسط تا بسیار پائین بود، به این دلیل که بیشتر مطالعات وارد شده کوچک بودند و همه مقایسه‌ها و پیامدهای مورد نظر را پوشش ندادند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا 29 نوامبر 2022 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که مکملهای ویتامین و مینرال آنتی‌اکسیدانی (AREDS: ویتامین C، ویتامین E، بتاکاروتن و زینک) احتمالا سرعت پیشرفت بیماری را به سمت AMD پیشرفته آهسته‌تر می‌کند. افراد مبتلا به AMD مرحله میانی شانس بیشتری برای داشتن مزیت از مکملهای آنتی‌اکسیدانی دارند زیرا خطر پیشرفت بیماری در آنها بیشتر از افراد مبتلا به AMD زودهنگام است. اگرچه شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که تاثیر کمی از لوتئین/زیگزانتین به تنهایی در مقایسه با دارونما وجود داشت، آنالیزهای زیر گروه اکتشافی از یک مطالعه بزرگ آمریکایی این دیدگاه را تایید می‌کند که لوتئین/زیگزانتین ممکن است جایگزین مناسبی برای بتاکاروتن مورد استفاده در فرمول اصلی AREDS باشند.
دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age-related macular degeneration; AMD)، یک وضعیت دژنراتیو در ناحیه پشت چشم است که معمولا در افراد بالای 50 سال ایجاد می‌شود. گفته شده که آنتی‌اکسیدان‌ها ممکن است از طریق واکنش با رادیکال‌های آزاد که در نتیجه فرآیند جذب نور تولید می‌شوند، از آسیب سلولی در شبکیه چشم (retina) پیشگیری کنند. تبعیت از رژیم غذایی حاوی سطوح بالاتری از ویتامین‌ها و مینرال‌های (minerals) آنتی‌اکسیدانی ممکن است خطر پیشرفت AMD را کاهش دهد. این سومین نسخه به‌روز شده از این مرور است.
ارزیابی تاثیرات مکملهای ویتامین و مینرال آنتی‌اکسیدانی بر پیشرفت AMD در افراد مبتلا به AMD.
به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ یک بانک اطلاعاتی دیگر، و سه پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم، که آخرین آنها در 29 نوامبر 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه مکمل ویتامین و مینرال آنتی‌اکسیدانی با دارونما (placebo) یا عدم مداخله در افراد مبتلا به AMD پرداختند.
از روش‌های استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 26 مطالعه را وارد مرور کردیم که در ایالات متحده آمریکا (USA)، اروپا، چین و استرالیا به اجرا درآمدند. این مطالعات 11,952 نفر را در رده سنی 65 تا 75 سال ثبت‌نام کردند، و تعداد زنان کمی بیشتر بود (به‌طور میانگین 56% زن). خطر سوگیری (bias) مطالعاتی را که داده‌های آنها وارد مرور شدند، در سطح پائین یا نامشخص قضاوت کردیم.
سیزده مطالعه مولتی‌ویتامین‌ها را با عامل کنترل کننده در افراد مبتلا به AMD زودهنگام (early) و مرحله میانی (intermediate) مقایسه کردند. اکثر شواهد از مطالعه بیماری چشمی وابسته به سن (Age‐Related Eye Disease Study; AREDS) که در ایالات متحده آمریکا اجرا شده، به دست آمدند. احتمال پیشرفت بیماری به AMD پیشرفته (late) در افرادی که ویتامین‌های آنتی‌اکسیدان دریافت کردند، کمتر بود (نسبت شانس (OR): 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 0.90؛ 3 مطالعه؛ 2445 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در افراد مبتلا به AMD زودهنگام، که در معرض خطر پائین پیشرفت بیماری هستند، این بدان معناست که به ازای هر 1000 نفری که ویتامین مصرف می‌کنند، بیماری تقریبا در چهار نفر کمتر به سمت AMD پیشرفته (یک نفر کمتر تا شش نفر کمتر) پیشرفت می‌کند. در افراد مبتلا به AMD مرحله میانی که در معرض خطر بالای پیشرفت بیماری قرار دارند، این یافته بدان معناست که به ازای هر 1000 فردی که ویتامین مصرف می‌کنند، در 78 نفر کمتر (26 نفر کمتر تا 126 نفر کمتر) بیماری پیشرفت می‌کند. AREDS هم‌چنین شواهدی را مبنی بر خطر کمتر پیشرفت هم به سمت AMD نئوواسکولار (neovascular) (OR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.82؛ شواهد با قطعیت متوسط) و هم به سمت آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy) (OR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.10؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و خطر کمتر از دست دادن 3 خط یا بیشتر در حدت بینایی (OR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.96؛ شواهد با قطعیت متوسط) ارائه کرد. شواهدی با قطعیت پائین به دست آمده از یک مطالعه شامل 110 نفر نشان داد که نمرات کیفیت زندگی (اندازه‌گیری شده با پرسشنامه عملکرد بینایی (Visual Function Questionnaire)) در افراد درمان شده در مقایسه با افراد درمان نشده پس از 24 ماه بالاتر بود (تفاوت میانگین (MD): 12.30؛ 95% CI؛ 4.24 تا 20.36). در آنالیزهای زیر گروه اکتشافی در مطالعه بعدی با AREDS (AREDS2)، جایگزینی بتاکاروتن (beta-carotene) با لوتئین/زیگزانتین (lutein/zeaxanthin) نسبت‌های خطر (HR) معادل 0.82 (95% CI؛ 0.69 تا 0.96)؛ 0.78 (95% CI؛ 0.64 تا 0.94)؛ 0.94 (95% CI؛ 0.70 تا 1.26) و 0.88 (95% CI؛ 0.75 تا 1.03) را به ترتیب برای پیشرفت به سمت AMD پیشرفته، AMD نئوواسکولار، آتروفی جغرافیایی و از دست دادن بینایی به همراه داشت.
شش مطالعه لوتئین (با یا بدون زیگزانتین) را با دارونما و یک مطالعه مولتی‌ویتامین شامل لوتئین/زیگزانتین را با مولتی‌ویتامین به تنهایی مقایسه کردند. طول دوره استفاده از مکمل و دوره پیگیری از شش ماه تا پنج سال متغیر بود. بیشتر شواهد از مطالعه AREDS2 در ایالات متحده به دست آمد؛ تقریبا همه شرکت‌کنندگان در AREDS2 فرمولای اصلی مکمل AREDS را نیز مصرف کردند. خطر پیشرفت به AMD پیشرفته (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.01)؛ AMD نئوواسکولار (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.02) و آتروفی جغرافیایی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.05) در افرادی که لوتئین/زیگزانتین دریافت کردند در مقایسه با گروه کنترل ممکن است مشابه یا اندکی کمتر باشد (1 مطالعه، 4176 شرکت‌کننده، 6891 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین). خطر پیشرفت بیماری تا از دست رفتن قدرت بینایی به اندازه 15 کلمه یا بیشتر در گروه‌های دریافت‌کننده لوتئین/زیگزانتین و کنترل مشابه بود (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.05؛ 6656 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین). کیفیت زندگی (پرسشنامه عملکرد بینایی) میان گروه‌ها مشابه بود (MD: 1.21؛ 95% CI؛ 2.59- تا 5.01؛ 2 مطالعه، 308 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
یک مطالعه در استرالیا 1204 نفر را به صورت تصادفی به گروه ویتامین E یا دارونما با چهار سال پیگیری اختصاص داد؛ 19% از شرکت‌کنندگان AMD داشتند. تعداد موارد ابتلا به AMD پیشرفته کم بوده (N = 7) و برآورد تاثیر درمان نامطمئن بود (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.31 تا 6.05؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی دال بر وجود تاثیر درمان بر از دست رفتن بینایی وجود نداشت (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.47؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ داده‌ای در مورد AMD نئوواسکولار، آتروفی جغرافیایی یا کیفیت زندگی وجود نداشت.
پنج مطالعه مصرف زینک (zinc) را با دارونما مقایسه کردند. شواهدی که عمدتا از بزرگ‌ترین مطالعه (AREDS) به دست آمد، پیشرفت کمتری را به سمت AMD پیشرفته طی شش سال (OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.98؛ 3 مطالعه، 3790 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)، AMD نئوواسکولار (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.93؛ شواهد با قطعیت متوسط)، آتروفی جغرافیایی (OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.10؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا از دست دادن بینایی (OR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.00؛ 2 مطالعه، 3791 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) نشان داد. هیچ داده‌ای درباره کیفیت زندگی وجود نداشت. نشانه‌های گوارشی اصلی‌ترین عارضه جانبی گزارش شده بودند. در AREDS، زینک با خطر بالاتر مشکلات دستگاه تناسلی در مردان مرتبط بود، اما تفاوتی میان گروه‌های زینک با دوز بالا و پائین در AREDS2 مشاهده نشد.
اکثر مطالعات برای تشخیص عوارض جانبی نادر، بسیار کوچک بودند. داده‌های حاصل از مطالعات بزرگ‌تر (AREDS/AREDS2) نشان دادند که ممکن است مصرف مولتی‌ویتامین (HR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.25؛ شواهد با قطعیت پائین) یا مکملهای لوتئین/زیگزانتین (HR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.31؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی داشته باشند، اما افزایش خطر ابتلا به سرطان ریه را با بتاکاروتن، بیشتر در افراد سیگاری سابق، تایید کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.