پیشینه
افراد مبتلا به آسم سه برابر بیشتر از افراد سالم دچار ریفلاکس (وضعیتی که در آن اسید معده به مری باز می‌گردد) می‌شوند. ریفلاکس ممکن است محرک بروز آسم باشد، یا بر عکس، آسم می‌تواند منجر به ریفلاکس شود. درمان‌هایی که می‌توانند به ریفلاکس کمک کنند، شامل داروهایی هستند که اسیدهای معده را کاهش داده یا تخلیه معده را بهبود می‌بخشند. مطالعات پژوهشی منافع متناقضی را برای بهبود نشانه‌های آسم یا عملکرد ریه پیدا کرده‌اند. اگرچه ممکن است آسم در برخی از افراد بهبود یابد، پیش‌بینی اینکه این درمان‌ها به نفع چه کسانی است، امکان‌پذیر نبود.
سوال مطالعه مروری
این مرور با این هدف انجام شد که نشان دهد درمان بیماری ریفلاکس گاستروازوفاژیال (gastro-oesophageal reflux disease; GORD) برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم مزیتی به همراه دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
برای پاسخ به این سوال، به دنبال تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که درمان GORD (مداخله دارویی و/یا جراحی) را با دارونما (placebo) یا عدم-درمان در بزرگسالان یا کودکانی مقایسه کردند که هم مبتلا به آسم بودند و هم GORD.
نتایج کلیدی
تعداد 23 مطالعه را برای گنجاندن در این مرور شناسایی کردیم. این مطالعات عمدتا روی بزرگسالان متمرکز بوده و در مجموع 2872 شرکت‌کننده داشتند. فقط دو مطالعه تاثیرات درمان GORD را در کودکان ارزیابی کرده و دو مطالعه مزایای استفاده از جراحی را برای درمان GORD در جهت بهبود کنترل آسم بررسی کردند. با توجه به شواهد ارائه شده در این مرور، دارو-درمانی GORD در افراد مبتلا به آسم احتمالا مقدار داروی نجات مورد نیاز را برای کنترل نشانه‌های آسم کاهش داده و هم‌چنین ممکن است عملکرد ریه را اندکی بهبود بخشد. توجه به این نکته مهم است که ممکن است این مزایا بسیار کوچک‌تر از آن باشد که بر زندگی روزمره فرد مبتلا به آسم تاثیر بگذارد.
بر اساس شواهد موجود، این مرور نمی‌تواند نشان دهد که درمان نشانه‌های آسم مزایای روشنی بر کیفیت زندگی داشته یا خیر یا اینکه فرد مبتلا به آسم چند بار دچار شعله‌ور شدن حملات بیماری (flare-ups) شده است. از آنجا که محققان از روش‌های مختلف زیادی برای درمان افراد شرکت کننده در مطالعات‌شان استفاده کردند، ارائه پیشنهاد برای استفاده از نوع خاصی از رژیم درمانی که بهتر باشد نیز دشوار است. در بسیاری از مطالعات وارد شده به تاثیرات منفی مشارکت در پژوهش اشاره نشده است. این مطالعات هرگونه تاثیر منفی را در طول دوره پژوهش که به‌طور مساوی در هر دو گروه درمان و دارونما/عدم-درمان رخ داد، گزارش کردند.
در مطالعات وارد شده، هیچ داده‌ای را در رابطه با بستری در بیمارستان یا مراجعه به بخش اورژانس یا ویزیت برنامه‌ریزی نشده توسط پزشک پیدا نکردیم.
قطعیت شواهد
قطعیت کلی شواهد در سطح متوسط تا پائین ارزیابی شد. این امر عمدتا ناشی از آن است که مطالعات وارد شده، در نحوه برخورد با پژوهش بسیار متفاوت بودند، که این امر باعث به دست آمدن نتایج متغیری در مطالعات شد.
حرف آخر
شواهدی با قطعیت متوسط (در برخی از مطالعات وارد شده ضعیف توصیف شد) نشان می‌دهد که با استفاده از درمان دارویی برای GORD، افراد مبتلا به آسم ممکن است بهبودی اندکی را در عملکرد ریه خود تجربه کنند و شاید بتوانند نیاز خود را به استفاده از داروهای نجات کاهش دهند. با این حال، تاثیر درمان GORD بر حوادثی مانند شعله‌ور شدن آسم، نشانه‌ها یا نیاز به مراجعه به بیمارستان یا مشورت با یک پزشک نامطمئن است. علاوه بر این، شواهد کافی وجود نداشت، فقط دو مطالعه برای گزارش هر حادثه، برای ارزیابی درمان جراحی یا اثربخشی درمان GORD در کودکان به دست آمد.
تاثیرات درمان GORD بر پیامدهای اولیه تعداد افرادی که دچار یک یا چند تشدید حملات شده و در بیمارستان بستری شدند، هم‌چنان نامطمئن است. درمان دارویی برای GORD در افراد مبتلا به آسم ممکن است مزیت اندکی برای تعدادی از پیامدهای ثانویه مرتبط با مدیریت آسم به همراه داشته باشد. این مرور شواهدی را با قطعیت متوسط نشان داد که معیارهای عملکرد ریه با کمک درمان اندکی بهبود یافته، و استفاده از داروهای نجات برای کنترل آسم کاهش یافت. علاوه بر این، شواهد برای ارزیابی نتایج در کودکان، یا برای مقایسه جراحی در برابر درمان دارویی، کافی نیست.
آسم و بیماری ریفلاکس گاستروازوفاژیال (gastro-oesophageal reflux disease; GORD) از بیماری‌های شایعی هستند که معمولا به صورت هم‌زمان رخ می‌دهند. GORD به عنوان محرک بروز آسم فرض شده؛ با این حال، شواهد هم‌چنان متناقض است. مکانیسم‌های پیشنهادی در مورد ارتباط GORD و آسم، شامل تحریک مستقیم راه‌های هوایی ناشی از میکرو-آسپیراسیون (micro-aspiration) و ریفلاکس ازوفاژوبرونشیال (oesophagobronchial reflux) با واسطه واگال هستند. علاوه بر این، آسم ممکن است روند GORD را تسریع کند. بنابراین ارتباط زمانی بین این دو ثابت نمی‌کند که GORD باعث آسم می‌شود.
ارزیابی اثربخشی درمان GORD در بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم، از نظر مزایای آن برای آسم.
پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ فهرست منابع مقالات، و بانک‌های اطلاعاتی آنلاین کارآزمایی بالینی جست‌وجو شدند. آخرین جست‌وجو در 23 جون 2020 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که درمان GORD را در بزرگسالان و کودکان با تشخیص آسم و GORD در برابر عدم درمان یا دارونما (placebo) مقایسه کردند.
ترکیبی از دو نویسنده مستقل مرور، داده‌های مطالعه را استخراج و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. پیامد اولیه مورد نظر برای این مرور، حملات آسم حاد بود که توسط انجام دهندگان کارآزمایی گزارش شدند.
این جست‌وجوی سیستماتیک منجر به یافتن 3354 استناد شد؛ 23 مطالعه (2872 شرکت‌کننده) برای ورود مناسب بودند. مطالعات وارد شده داده‌هایی را از شرکت‌کنندگان در 25 کشور مختلف از اروپا، آمریکای شمالی و جنوبی، آسیا، استرالیا و خاورمیانه گزارش کردند. شرکت‌کنندگان وارد شده در این مرور مبتلا به آسم متوسط تا شدید و GORD بوده و عمدتا بزرگسالانی بودند که برای درمان به کلینیک مراجعه می‌کردند. فقط دو مطالعه تاثیرات مداخله را بر کودکان ارزیابی کرده، و دو مطالعه نیز تاثیر مداخله جراحی را بررسی کردند. بقیه مطالعات مربوط به مداخله دارویی با استفاده از پروتکل‌های مختلفی از دوزبندی دارو بودند.
کاهش نامطمئنی در تعداد شرکت‌کنندگانی دیده شد که با دریافت درمان دارویی برای GORD دچار یک یا چند مورد بیشتر تشدید آسم با شدت متوسط/شدید شدند (نسبت شانس: 0.53، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 1.63؛ 1168 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از مطالعات وارد شده داده‌های مربوط به دیگر پیامدهای اولیه را برای این مرور گزارش نکردند: بستری در بیمارستان، ویزیت در بخش اورژانس، و ویزیت‌های برنامه‌ریزی نشده توسط پزشک.
درمان دارویی برای GORD احتمالا حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV₁) را تا مقدار اندکی (تفاوت میانگین (MD): 0.10 لیتر؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.15؛ 1333 شرکت‌کننده، 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، هم‌چنین استفاده از داروهای نجات (MD؛ 0.71- پاف در روز؛ 95% CI؛ 1.20- تا 0.22-؛ 239 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) را بهبود بخشید. با این حال، مزیت درمان GORD برای حداکثر میزان جریان بازدمی صبحگاهی نامشخص بود (MD؛ 6.02 لیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 0.56 تا 11.47؛ 1262 شرکت‌کننده، 5 مطالعه). توجه به این نکته مهم است که میانگین این بهبودها دارای اهمیت بالینی نبودند. مزیت درمان GORD برای پیامدهای سنتز شده به صورت نقل قول (narrative) شامل مزایای درمان برای نشانه‌های آسم، کیفیت زندگی، و ترجیح درمان نیز به همین ترتیب نامطمئن بودند. داده‌های مربوط به حوادث جانبی ناشی از مداخله در مطالعات وارد شده عموما کمتر از میزان واقعی خود گزارش شدند، و داده‌هایی که در دسترس بودند، بدون در نظر گرفتن تخصیص به گروه درمان یا دارونما، میزان‌های مشابهی را از حوادث جانبی نشان دادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.