پیشینه
وریدهای واریسی، وریدهای بزرگ شده و گره‌دار مشهودی هستند که معمولا در پاها یافت می‌شوند. آنها می‌توانند باعث درد، سوزش، ناراحتی و خارش، هم‌چنین درد عمومی، سنگینی یا تورم در پاها شوند. با این حال، برخی از افراد همه نشانه‌ها را به وریدهای واریسی نسبت نمی‌دهند، زیرا ارتباط اندکی بین این نشانه‌ها و میزان یا اندازه وریدهای واریسی وجود دارد. بیماری ورید واریسی می‌تواند کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهد، زیرا از نظر زیبایی جذاب نیست، و ممکن است باعث فلبیت یا التهاب وریدها (phlebitis)، خونریزی، پیگمنتاسیون پوست، و زخم شود.
اسکلروتراپی تزریقی برای درمان وریدهای واریسی استفاده می‌شود. اسکلروتراپی با تزریق مایع یا فوم تحریک کننده به داخل رگ‌های خونی، منجر به تبدیل وریدهای واریسی به طناب فیبری (fibrous cord) می‌شود. عوارض احتمالی آن شامل تشکیل لخته‌های خونی، پیگمنتاسیون پوست، التهاب، زخم همراه با آسیب بافتی، و واکنش به عامل اسکلروزان است.
هدف این مرور، بررسی میزان تاثیر و بی‌خطری اسکلروتراپی در مقایسه با عدم-درمان یا دارونما (placebo) (درمان ساختگی)؛ مقایسه روش‌های مختلف انجام اسکلروتراپی (شامل دوزهای مختلف، مایع در برابر فوم، تکنیک‌های تزریق، مواد مختلف) یا مقایسه اسکلروتراپی با فشرده‌سازی پا بود.
ویژگی‌های مطالعه و یافته‌های کلیدی
به جست‌وجوی مطالعات مرتبط پرداخته و 28 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم که شامل بیش از 4278 شرکت‌کننده بود (جست‌وجو تا 20 جولای 2021 به‌روز است). زیبایی ظاهری، عوارض، نرخ ورید واریسی باقی‌مانده، کیفیت زندگی، و بهبودی علامت‌دار مربوط به اسکلروتراپی را بررسی کردیم. هیچ کارآزمایی‌ای برای ارزیابی درمان در برابر عدم-مداخله، اسکلروتراپی در فواصل زمانی مختلف، یا اسکلروتراپی در مقایسه با درمان دارویی وجود نداشت.
نتایج ما نشان داد که، اسکلروتراپی در مقایسه با دارونما ممکن است زیبایی ظاهری و کیفیت زندگی را بهبود بخشیده و وریدهای واریسی باقی‌مانده و تداوم نشانه‌ها را احتمالا کاهش دهد، اما شواهد نامطمئن است. نرخ ترومبوز ورید عمقی ممکن است اندکی افزایش یابد، اما شواهد نامطمئن است. هیچ داده‌ای برای عود وریدهای واریسی وجود نداشت. اطلاعات کافی برای نتیجه‌گیری درباره اینکه غلظتی از فوم بهتر از غلظت دیگر آن است یا خیر، یا اینکه فوم بهتر از مایع یا هر ماده دیگری است یا خیر؛ یا اینکه یک روش تزریق در مقایسه با روش دیگر مزایایی دارد یا خیر، وجود نداشت.
قابلیت اطمینان شواهد
کیفیت شواهد برای همه پیامدها از بسیار پائین تا متوسط درجه‌بندی شد. به دلیل نگرانی از نحوه طراحی مطالعات (خطر سوگیری (bias))، تعداد اندک مطالعات ارائه‌دهنده اطلاعات برای هر پیامد، تعداد اندک شرکت‌کنندگان، تفاوت‌های بالینی میان شرکت‌کنندگان مطالعه، و فواصل اطمینان گسترده، سطح قابلیت اطمینان شواهد کاهش یافت. نیاز به انجام کارآزمایی‌های بیشتر و با کیفیت بالا وجود دارد که از روش‌های استاندارد شده برای افزایش اطمینان ما به نتایج استفاده کنند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین وجود دارد که نشان می‌دهد، اسکلروتراپی در مقایسه با دارونما یک درمان موثر و بی‌خطر برای وریدهای واریسی از نظر زیبایی ظاهری، وریدهای واریسی باقی‌مانده، QoL، و تداوم نشانه‌ها به حساب می‌آید. نرخ DVT ممکن است اندکی افزایش یافته و هیچ داده‌ای برای عود وریدهای واریسی وجود نداشتند. برای موارد زیر یا شواهد محدودی وجود داشت یا هیچ شواهدی به دست نیامد: یک غلظت فوم در مقایسه با غلظت دیگر آن؛ فوم در مقایسه با اسکلروتراپی با مایع؛ فوم در مقایسه با هر نوع ماده دیگر؛ یا یک تکنیک در مقایسه با تکنیک دیگر. برای افزایش قطعیت شواهد، نیاز به انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا با استفاده از دوزهای استاندارد شده اسکلروزانت (sclerosant)، با مجموعه‌های پیامد اصلی مشخص و نقاط زمانی اندازه‌گیری وجود دارد.
وریدهای واریسی، وریدهای بزرگ شده و پُر-پیچ‌وخمی هستند، که در یک-سوم از جمعیت جهان دیده می‌شوند. آنها می‌توانند علت نارسایی مزمن وریدی باشند، که با ادم، پیگمنتاسیون (pigmentation)، اگزما، لیپودرماتواسکلروز (lipodermatosclerosis)، آتروفی بلانچ (atrophie blanche)، و زخم‌های وریدی بهبود یافته یا فعال مشخص می‌شوند. اسکلروتراپی (sclerotherapy) تزریقی (مایع یا فوم) به‌طور گسترده‌ای برای درمان وریدهای واریسی و با هدف تغییر شکل وریدهای واریسی به طناب فیبری (fibrous cord) استفاده می‌شود. با این حال، شواهد محدودی در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) آن، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری شدیدتر وجود دارد. این دومین نسخه به‌روز شده از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2002 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری اسکلروتراپی تزریقی در درمان وریدهای واریسی.
برای این نسخه به‌روز شده، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ CINAHL و LILACS، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا تاریخ 20 جولای 2021 پرداخت.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (شامل کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و مطالعات متقاطع فاز اول) را وارد کردیم که از اسکلروتراپی تزریقی برای درمان وریدهای واریسی استفاده کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی، انتخاب و استخراج داده‌ها پرداختند. اختلاف‌نظرها از طریق نویسنده سوم مرور به صورت متقاطع (cross-checked) حل‌و‌فصل شدند. از ابزار خطر سوگیری کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) استفاده کردیم. پیامدهای مورد نظر شامل زیبایی ظاهری، عوارض، وریدهای واریسی باقی‌مانده، کیفیت زندگی (QoL)، تداوم حضور نشانه‌ها، و عود وریدهای واریسی بودند. خطرهای نسبی (RRs) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. از بدترین سناریو برای انتساب داده‌های دو-حالتی در آنالیزهای قصد درمان (intention-to-treat) استفاده کردیم. برای پیامدهای پیوسته، با وجود از دست دادن پیگیری، از «آخرین مشاهده رو به جلو (last-observation-carried-forward)» برای تلفیق داده‌ها بهره بردیم. میزان قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
در این نسخه به‌روز شده، 23 RCT جدید را اضافه کردیم، که مجموع مطالعات را به 28 مطالعه شامل 4278 شرکت‌کننده رساند. مطالعات از نظر طراحی، و اینکه از کدام روش اسکلروتراپی، عامل یا غلظت استفاده شد، متفاوت بودند. هیچ یک از RCTهای وارد شده اسکلروتراپی را با عدم-مداخله یا عدم-درمان دارویی مقایسه نکردند. قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری، تعداد کم مطالعات ارائه‌دهنده اطلاعات برای هر پیامد، تعداد کم شرکت‌کنندگان، تفاوت‌های بالینی بین شرکت‌کنندگان مطالعه، و CIهای گسترده کاهش یافت.
اسکلروتراپی در برابر دارونما (placebo)
انجام اسکلروتراپی با فوم در مقایسه با دارونما ممکن است زیبایی ظاهری را همانطور که با IPR-V (independent photography review - نمرات وریدهای واریسی قابل مشاهده) اندازه‌گیری می‌شود، بهبود بخشد (پولیدوکانول (polidocanol) %1: تفاوت میانگین (MD): 0.76-؛ 95% CI؛ 0.91- تا 0.60-؛ 2 مطالعه، 223 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ با این حال، نرخ ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) ممکن است در این گروه مداخله اندکی افزایش یابد (RR: 5.10؛ 95% CI؛ 1.30 تا 20.01؛ 3 مطالعه، 302 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نرخ وریدهای واریسی باقی‌مانده ممکن است به دنبال پولیدوکانول 1% در مقایسه با دارونما کاهش یابد (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.29؛ 2 مطالعه، 225 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). پس از استفاده از پولیدوکانول 1%، ممکن است بهبودی احتمالی در QoL که با استفاده از پرسشنامه VEINES-QOL/Sym ارزیابی شد (MD: 12.41؛ 95% CI؛ 9.56 تا 15.26؛ 3 مطالعه، 299 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و بهبودی احتمالی در نشانه‌های ورید واریسی که با استفاده از نمره شدت بالینی وریدی (Venous Clinical Severity Score; VCSS) بررسی شدند (MD: -3.25؛ 95% CI؛ 3.90- تا 2.60-؛ 2 مطالعه، 223 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) مشاهده شود. عود وریدهای واریسی برای این مقایسه گزارش نشدند.
اسکلروتراپی با فوم در برابر اسکلروتراپی با فوم در غلظت‌های مختلف آن
سه RCT مجزا پس از مقایسه غلظت‌های مختلف مداخله، شواهدی را مبنی بر تفاوت در زیبایی ظاهری گزارش نکردند؛ داده‌ها قابل تجمیع برای دو مورد از سه مطالعه نبودند (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.47؛ 1 مطالعه، 80 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، هیچ تفاوت واضحی در نرخ عوارض ترومبوآمبولی هنگام مقایسه یک غلظت فوم با غلظت دیگر آن وجود نداشت (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.41 تا 5.33؛ 3 مطالعه، 371 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه RCT که غلظت‌های بالاتر فوم پولیدوکانول را بررسی کردند، نشان دادند که نرخ وریدهای واریسی باقی‌مانده ممکن است در گروه فوم پولیدوکانول 3% در مقایسه با 1% اندکی کاهش یابد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.04؛ 3 مطالعه، 371 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ بهبود واضحی در QoL دیده نشد. دو RCT بهبود نمرات VCSS را با افزایش غلظت‌های فوم گزارش کردند. تداوم نشانه‌ها برای این مقایسه گزارش نشدند. از نظر نرخ عود ورید واریسی، تفاوت آشکاری بین گروه‌های درمانی مشاهده نشد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.32؛ 1 مطالعه، 148 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
اسکلروتراپی با فوم در برابر اسکلروتراپی با مایع
یک RCT، زیبایی ظاهری را بدون شواهدی مبنی بر تفاوت بین اسکلروتراپی با فوم یا مایع گزارش کرد (مقیاس رضایت بیمار: MD: 0.2؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.67؛ 1 مطالعه، 126 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از RCTها عوارض ترومبوآمبولی، QoL یا تداوم نشانه‌ها را بررسی نکردند. شش مطالعه به صورت جداگانه نشان دادند که ممکن است فوم پولیدوکانول 3% نسبت به اسکلروتراپی با مایع در کاهش نرخ وریدهای واریسی باقی‌مانده مزیت داشته باشد؛ تجمیع داده‌های حاصل از دو مطالعه مقادیر زیر را نشان داد: RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.65؛ 203 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین. یک مطالعه هیچ تفاوت واضحی را در نرخ عود وریدهای واریسی هنگام مقایسه فوم یا مایع سدیم تترادسیل سولفات (sodium tetradecyl sulphate; STS) گزارش نکرد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.42؛ 1 مطالعه، 286 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
اسکلروتراپی در برابر اسکلروتراپی با مواد مختلف
چهار RCT اسکلروتراپی را در برابر اسکلروتراپی با هر ماده دیگری مقایسه کردند. به دلیل وجود ناهمگونی نتوانستیم داده‌ها را ترکیب کنیم، و به دلیل داده‌های ناکافی، نیز قادر به ارزیابی قطعیت شواهد نبودیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.