پیام‌های کلیدی
• ایمونوگلوبولین داخل وریدی (intravenous immunoglobulin; IVIg) در مقایسه با درمان ساختگی منجر به بهبودی در ناتوانی برای حداقل دو تا شش هفته می‌شود.
• در این دوره زمانی، IVIg احتمالا به اندازه تعویض پلاسما و استروئیدها موثر است.
• یک مطالعه نشان داد که تاثیر IVIg به مدت شش ماه ادامه دارد، اما انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است تا بدانیم این مزایا برای مدت طولانی‌تری باقی می‌مانند یا خیر، و اینکه در طولانی‌مدت چه عوارض جانبی دارند.
پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن چیست؟
پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; CIDP) یک بیماری است که در آن اعصاب ملتهب و در نتیجه فلج می‌شوند. علت احتمالی این بیماری آن است که بدن به اعصاب خود حمله می‌کند.
درمان‌های احتمالی برای پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن چه هستند؟
CIDP معمولا برای پیشگیری از ناتوانی بیشتر نیاز به درمان طولانی‌مدت دارد. در مورد بهترین روش درمان، بحث‌های زیادی وجود دارد. یکی از گزینه‌ها، دارویی به نام ایمونوگلوبولین است، محصولی ساخته‌شده از آنتی‌بادی‌های خالص‌شده خون اهداکنندگان انسانی و از طریق قطره میکروست (drip) به داخل ورید تزریق می‌شود. داروهای استروئیدی و تعویض پلاسما (پروسیجری برای خارج کردن و جایگزین کردن بخش پلاسمای خون) نیز موثر تشخیص داده شده‌اند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که ایمونوگلوبولین برای بهبود ناتوانی در افراد مبتلا به CIDP بهتر از دارونما (درمان ساختگی)، تعویض پلاسما یا استروئیدها بود یا خیر. هم‌چنین خواستیم بدانیم که ایمونوگلوبولین در این جمعیت تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد کرد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تاثیر ایمونوگلوبولین را در مقایسه با دارونما، تعویض پلاسما یا استروئیدها در افراد مبتلا به CIDP بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد نه مطالعه شامل 372 فرد مبتلا به CIDP برای این مرور واجد شرایط بودند. پنج مطالعه ایمونوگلوبولین را با دارونما (placebo) مقایسه کردند، یک مطالعه ایمونوگلوبولین را با تعویض پلاسما، دو مطالعه ایمونوگلوبولین را با استروئیدی به نام پردنیزولون، و یک مطالعه ایمونوگلوبولین را با استروئیدی به نام متیل‌پردنیزولون مقایسه کردند.
نتایج اصلی
شواهد حاصل از پنج مطالعه نشان داد که ایمونوگلوبولین در مقایسه با دارونما، باعث افزایش تعداد افرادی می‌شود که پس از دو تا شش هفته درمان، نمرات ناتوانی آنها بهبودی قابل توجهی پیدا کرد. از هر چهار نفری که تحت درمان قرار می‌گیرند، یک نفر با بهبودی قابل توجهی روبه‌رو می‌شود. بر اساس شواهد یک مطالعه، می‌توانیم نتیجه بگیریم که پس از 24 هفته درمان احتمالا نمرات ناتوانی در افرادی که تحت درمان با ایمونوگلوبولین هستند در مقایسه با افرادی که دارونما دریافت می‌کنند، بهتر است. خطر تاثیرات ناخواسته جدی ناشی از ایمونوگلوبولین احتمالا مشابه دارونما است.
نتایج دو مطالعه دیگر نشان دادند که ایمونوگلوبولین احتمالا برای بهبود ناتوانی بهتر از استروئیدها (پردنیزولون یا متیل‌پردنیزولون) نیست. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز عوارض جانبی شدید میان ایمونوگلوبولین و پردنیزولون وجود دارد و ممکن است میان ایمونوگلوبولین و متیل‌پردنیزولون نیز تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر عوارض جانبی شدید دیده شود. با تمام درمان‌ها، کمتر از یک نفر از هر 10 نفر دچار یک عارضه جانبی شدید شد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما مطمئن هستیم که ایمونوگلوبولین در مقایسه با دارونما، احتمال بهبودی در نمرات ناتوانی را پس از دو تا شش هفته درمان افزایش می‌دهد. با این حال، به اکثر نتایج دیگر اطمینان متوسطی داریم، زیرا آنالیزهای آماری نشان می‌دهند که تاثیر ایمونوگلوبولین می‌تواند مفید یا مضر باشد.
هر مطالعه، بهبودی را به شیوه خود تعریف کرده و از مقیاس‌های اندازه‌گیری متفاوتی استفاده کرد، بنابراین، بررسی ارتباط میان نتایج این مطالعات با تغییرات وضعیت بالینی افراد مبتلا به CIDP دشوار است. انجام پژوهش‌های بیشتری برای ارزیابی مزایا و آسیب‌های طولانی‌مدت ایمونوگلوبولین نسبت به دیگر درمان‌ها مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2002 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2013 به‌روز شد. آخرین جست‌وجو برای یافتن مطالعات در مارچ 2023 انجام شد.
شواهد به دست آمده از RCTها نشان می‌دهد که IVIg در مقایسه با دارونما، با NNTB معادل 4، ناتوانی را برای حداقل دو تا شش هفته بهبود می‌بخشد. در این دوره، کارآمدی IVIg احتمالا مشابه پردنیزولون خوراکی و IVMP است. انجام تعداد بیشتری از کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما بعید است این نتیجه‌گیری‌ها را تغییر دهند. در یک کارآزمایی بزرگ، مزایای IVIg در مقایسه با دارونما از نظر بهبودی در نمره ناتوانی به مدت 24 هفته ادامه یافت. انجام پژوهش‌های بیشتری برای ارزیابی مزایا و آسیب‌های طولانی‌مدت IVIg نسبت به دیگر درمان‌ها مورد نیاز است.
پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; CIDP) باعث ضعف و بی‌حسی پیشرونده یا عود کننده اندام‌ها می‌شود که این شرایط حداقل دو ماه به طول می‌انجامد. مطالعات کنترل‌نشده نشان داده‌اند که ایمونوگلوبولین داخل وریدی (intravenous immunoglobulin; IVIg) می‌تواند در کاهش نشانه‌ها مفید باشد. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2002 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2013 به‌روز شد.
ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) استفاده از ایمونوگلوبولین داخل وریدی در افراد مبتلا به پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن.
در 8 مارچ 2023، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را انتخاب کردیم که هر دوزی از IVIg را در برابر دارونما (placebo)، تعویض پلاسما، یا کورتیکواستروئیدها در افراد مبتلا به CIDP قطعی یا احتمالی تست کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامد اولیه، بهبودی قابل توجه در ناتوانی طی شش هفته پس از شروع درمان بود، که توسط نویسندگان مطالعه تعیین و تعریف شد. پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از تغییر در میانگین نمره ناتوانی طی شش هفته، تغییر در قدرت عضلانی (مجموع نمرات شورای تحقیقات پزشکی (Medical Research Council; MRC)) طی شش هفته، تغییر در میانگین نمره ناتوانی در 24 هفته یا بیشتر، فراوانی عوارض جانبی جدی و فراوانی هر گونه عوارض جانبی. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد کلیدی، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد نه RCT را با 372 شرکت‌کننده (235 مرد) از اروپا، آمریکای شمالی، آمریکای جنوبی و اسرائیل وارد کردیم. ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) کمی میان نتایج کارآزمایی وجود داشت و خطر سوگیری (bias) کلی برای همه کارآزمایی‌هایی که داده‌هایی را برای انجام آنالیز ارائه کردند، در سطح پائین بود. پنج کارآزمایی (235 شرکت‌کننده) IVIg را با دارونما، یک کارآزمایی (20 شرکت‌کننده) IVIg را با تعویض پلاسما، دو کارآزمایی (72 شرکت‌کننده) IVIg را با پردنیزولون، و یک کارآزمایی (45 شرکت‌کننده) IVIg را با متیل‌پردنیزولون داخل وریدی (intravenous methylprednisolone; IVMP) مقایسه کردند. یک کارآزمایی جدید را در این نسخه به‌روز شده گنجاندیم، اگرچه هیچ داده‌ای را برای انجام متاآنالیز ارائه نکرد.
IVIg در مقایسه با دارونما، احتمال بهبودی قابل توجه را در ناتوانی طی شش هفته پس از شروع درمان افزایش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 2.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.72 تا 3.36؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 4؛ 95% CI؛ 3 تا 5؛ 5 کارآزمایی، 269 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). از آنجایی که هر کارآزمایی از مقیاس ناتوانی و تعریف بهبودی قابل توجه متفاوتی استفاده کرد، قادر به ارزیابی ارتباط بالینی تاثیر تجمعی نبودیم. IVIg در مقایسه با دارونما، ناتوانی اندازه‌گیری شده را در مقیاس رنکین (Rankin) (0 تا 6 امتیاز، امتیاز کمتر بهتر است) در مدت دو تا شش هفته پس از شروع درمان، بهبود می‌بخشد (تفاوت میانگین (MD): 0.26- امتیاز؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.05-؛ 3 کارآزمایی، 90 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). IVIg در مقایسه با دارونما، احتمالا ناتوانی اندازه‌گیری شده را در مقیاس علت و درمان نوروپاتی التهابی (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment; INCAT) (1 تا 10 امتیاز، امتیاز کمتر بهتر است) پس از 24 هفته، بهبود می‌بخشد (MD؛ 0.80 امتیاز، 95% CI؛ 0.23 تا 1.37؛ 1 کارآزمایی، 117 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان IVIg و دارونما در فراوانی عوارض جانبی جدی وجود دارد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.87؛ 3 کارآزمایی، 315 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
کارآزمایی‌ای که IVIg را با تعویض پلاسما مقایسه کرد، هیچ‌یک از پیامدهای اصلی ما را گزارش نکرد.
IVIg در مقایسه با پردنیزولون احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر احتمال بهبودی قابل توجه در ناتوانی در مدت چهار هفته پس از شروع درمان (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.68؛ 1 کارآزمایی، 29 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) و تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تغییر در میانگین ناتوانی اندازه‌گیری شده در مقیاس رنکین (MD؛ 0.21 امتیاز، 95% CI؛ 0.19- تا 0.61؛ 1 کارآزمایی، 24 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) دارد. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان IVIg و پردنیزولون در فراوانی عوارض جانبی جدی وجود دارد (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.04 تا 4.69؛ 1 کارآزمایی متقاطع (cross-over)، 32 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
IVIg در مقایسه با IVMP ممکن است احتمال بهبودی قابل توجه را در ناتوانی در مدت دو هفته پس از شروع درمان افزایش دهد (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.40 تا 5.38؛ 1 کارآزمایی، 45 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). IVIg در مقایسه با IVMP احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تغییر در ناتوانی اندازه‌گیری شده در مقیاس رنکین در مدت دو هفته پس از شروع درمان (MD؛ 0.24 امتیاز، 95% CI؛ 0.15- تا 0.63؛ 1 کارآزمایی، 45 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا بر تغییر در میانگین ناتوانی اندازه‌گیری شده با مقیاس کلی محدودیت نوروپاتی ((Overall Neuropathy Limitation Scale; ONLS)؛ 1 تا 12 امتیاز، امتیاز کمتر بهتر است) در مدت 24 هفته پس از شروع درمان (MD؛ 0.03 امتیاز، 95% CI؛ 0.91- تا 0.97؛ 1 کارآزمایی، 45 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) دارد. فراوانی عوارض جانبی جدی ممکن است با IVIg در مقایسه با IVMP بیشتر باشد (RR: 4.40؛ 95% CI؛ 0.22 تا 86.78؛ 1 کارآزمایی، 45 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.