سوال مطالعه مروری
آیا ارائه توصیه‌های غذایی با یا بدون مکمل‌های غذایی خوراکی (oral nutritional supplements; ONS) باعث بهبود سوءتغذیه ناشی از بیماری در بزرگسالان می‌شود؟
پیشینه
اشتهای افراد بیمار اغلب به دلیل مصرف داروها یا درمان‌های دیگر، کم است یا احساس بیماری می‌کنند و کمتر از حد معمول غذا می‌خورند. خوردن غذای کمتر در مدت زمان طولانی می‌تواند باعث کاهش وزن، سوءتغذیه، مشکلات سلامت بیشتر و مرگ‌ومیر شود. متخصصان مراقبت سلامت ممکن است توصیه‌هایی را در مورد تغییرات رژیم غذایی ارائه دهند تا به افراد کمک کنند عادات غذایی خوب را دوباره برقرار کنند. آنها ممکن است مصرف غذاهای پُر-پروتئین و پُر-انرژی را توصیه کنند تا این افراد بتوانند وزن خود را افزایش داده و تغذیه و سلامت عمومی خود را بهبود بخشند. معمولا برای افراد بیمار، ONS با یا بدون ارائه توصیه غذایی در مورد تغییر غذای مصرفی آنها پیشنهاد می‌شود.
برای یافتن بهترین پاسخ به سوال مرور خود، به دنبال مطالعاتی بودیم که پنج گزینه درمانی مختلف را با هم مقایسه کردند: ارائه توصیه‌های غذایی در مقایسه با عدم ارائه توصیه غذایی؛ توصیه‌های غذایی در مقایسه با ONS؛ توصیه‌های غذایی به علاوه ONS در مقایسه با توصیه‌های غذایی؛ توصیه‌های غذایی به اضافه ONS در صورت نیاز در مقایسه با عدم ارائه توصیه‌های غذایی؛ و توصیه‌های غذایی به علاوه ONS در مقایسه با عدم ارائه توصیه غذایی و بدون ONS. برای منصفانه کردن این مقایسه‌ها، به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم، که در آن افراد شرکت‌کننده شانس مساوی (مانند پرتاب یک سکه) را برای حضور در هر گروهی داشتند که مورد مقایسه قرار می‌گرفتند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا این تاریخ به‌روز است: 01 مارچ 2021.
ویژگی‌های مطالعه
ما 94 مطالعه (با مجموع 10,284 نفر) را پیدا کردیم که توانستیم در مرور خود بگنجانیم. اگرچه افراد مسن برای ابتلا به سوءتغذیه پُر-خطرتر بودند، افراد مورد مطالعه در محدوده سنی 17 تا بیش از 80 سال قرار داشته و در منزل، سطح جامعه یا بیمارستان زندگی می‌کردند. آنها مبتلا به طیف گسترده‌ای از بیماری‌ها بودند، از جمله سرطان، دمانس و بیماری‌های کلیه. این مطالعات، گزارشی را از مدت اقامت شرکت‌کنندگان در بیمارستان یا اقامت برخی از افراد در سطح جامعه تا بیش از شش سال و نیم ارائه کردند.
نتایج کلیدی
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد هر یک از این درمان‌ها، می‌توانند طول عمر افراد مورد مطالعه را تحت تاثیر قرار دهند. آنها تغییرات مثبتی را در دریافت انرژی (اندازه‌گیری شده بر حسب کالری)، دریافت پروتئین، وزن، حجم عضلانی و کیفیت زندگی گزارش کردند. عوارض و طول مدت بستری در بیمارستان، اندکی کاهش یافت. با این حال، شواهد روشنی در مورد اینکه کدام درمان مفیدتر است یا در مورد زمان لازم برای دستیابی به هر مزیتی وجود ندارد. تعداد کمی از مطالعات نتایج را به‌طور جداگانه برای مردان و زنان گزارش کردند، بنابراین نمی‌توانیم در مورد اینکه تفاوت‌های کلی بر اساس جنسیت وجود دارند یا خیر، اظهارنظر کنیم. هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی (مضرات) ثبت نکرد، بنابراین نمی‌توانیم خلاصه‌ای را از آسیب‌های احتمالی ارائه دهیم.
انجام پژوهش بیشتری برای یافتن بهترین راه‌ها در جهت کمک به افرادی که به دلیل بیماری در حال کاهش وزن هستند، به منظور بهبود پیامدهای بالینی و کیفیت زندگی آنها مورد نیاز است.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد را برای اکثر نتایج در سطح پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که نمی‌توانیم در مورد یافته‌هایی که گزارش می‌کنیم مطمئن باشیم. چندین دلیل برای این امر وجود داشت. برخی از مقایسه‌های درمانی که به آنها نگاه کردیم، فقط چند مطالعه و برخی از آنها تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند. در مورد طراحی برخی مطالعات، مشکلاتی وجود داشت که ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار داده باشد. برخی از افراد می‌دانستند که چه درمانی دریافت می‌کنند. ما فکر می‌کنیم که این ممکن است بر نحوه گزارش برخی از تغییرات تاثیر بگذارد، به عنوان مثال، دریافت انرژی و پروتئین، وزن بدن و کیفیت زندگی. هم‌چنین معتقدیم نحوه تصمیم‌گیری در مورد گروهی که فرد در شروع مطالعه وارد آن می‌شود، ممکن است بر نتایج برخی از پیامدها تاثیر بگذارد، مانند تغییر وزن، تغییر حجم عضلانی و مورتالیتی.
نیاز به دیدن نتایج خاصی داشتیم تا به ما کمک کنند درک کنیم بزرگسالانی که با سوءتغذیه ناشی از بیماری زندگی می‌کنند می‌توانند با دریافت توصیه‌هایی در مورد رژیم غذایی با یا بدون ONS، بقا، وزن و کیفیت کلی زندگی خود را بهبود بخشند یا خیر. هیچ یک از مطالعات همه نتایجی را که برای انجام این کار نیاز داشتیم، گزارش نکردند. ما نتوانستیم تخمین بزنیم که شرکت‌کنندگان از این درمان‌ها منفعتی بردند یا خیر، مزایایی مانند کوتاه شدن مدت اقامت در بیمارستان، کاهش خطر بستری مجدد در بیمارستان یا ابتلا به عوارض. شواهدی با قطعیت پائین، و فقدان شواهد در بسیاری از زمینه‌ها، به این معنی است که نمی‌توانیم درباره مزایا و مضرات احتمالی این درمان‌ها اظهارنظر کنیم، علیرغم اینکه این درمان‌ها به‌طور گسترده‌ای در عملکرد بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرند. ما توصیه می‌کنیم که باید مطالعاتی در آینده برای اندازه‌گیری این پیامدهای مهم بیمار-محور و مراقبت سلامت و هم‌چنین هر گونه آسیب احتمالی طراحی شوند.
هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر هر گونه مداخله بر مورتالیتی پیدا نکردیم. وزن‌گیری ممکن است در کوتاه-مدت با DA و با DA به همراه ONS مشاهده شود، اما مزایای DA در مقایسه با ONS نامطمئن است. اندازه و جهت تاثیر و طول مدت مداخله و پیگیری مورد نیاز برای ظهور مزایا برای دیگر پیامدها ناسازگار بود. داده‌های بسیار کمی برای بسیاری از پیامدها وجود داشت که امکان نتیجه‌گیری‌های معنادار را فراهم نمی‌کرد. برای پرداختن به سوالات این مرور، انجام مطالعاتی با تمرکز بر پیامدهای بیمار-محور و مراقبت سلامت مورد نیاز است.
سوءتغذیه ناشی از بیماری در 10% تا 55% از افراد در سطح جامعه و بستری در بیمارستان گزارش شده که با هزینه‌های سلامت و مراقبت اجتماعی قابل توجهی همراه است. توصیه‌های غذایی (dietary advice; DA) که مصرف غذاهای غنی از انرژی و مواد مغذی را به جای مکمل‌های غذایی خوراکی (oral nutritional supplements; ONS) تشویق می‌کنند، ممکن است یک درمان اولیه باشد.
بررسی شواهد مبنی بر این که DA با/بدون ONS در بزرگسالان مبتلا به سوءتغذیه ناشی از بیماری باعث بهبود بقا، وزن، آنتروپومتری (anthropometry) و کیفیت زندگی (QoL) می‌شود یا خیر.
مقالات مرتبط را از طریق جست‌وجوی جامع در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی شناسایی کردیم.
تاریخ آخرین جست‌وجو: 01 مارچ 2021.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به تاثیر DA با/بدون ONS در بزرگسالان مبتلا به سوءتغذیه ناشی از بیماری در هر مرکز مراقبت سلامت در مقایسه با عدم ارائه توصیه غذایی، ONS یا DA به‌تنهایی.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعه، و خطر سوگیری (bias) پرداخته، داده‌ها را استخراج کرده‌و شواهد را درجه‌بندی کردند.
94 مورد RCT، عمدتا با طراحی موازی، (102 مقایسه؛ 10,284 بزرگسال) را که در شرایط متعددی انجام شده بودند، وارد کردیم و این امر احتمالا ناهمگونی بالای موجود را توجیه می‌کند. شرکت‌کنندگان عمدتا افراد مسن‌تر ساکن در بیمارستان، مراکز مراقبتی مسکونی و جامعه بودند، گزارش‌های محدودی در مورد جنسیت آنها وجود داشت. این مطالعات از یک ماه تا 6.5 سال به طول انجامیدند.
DA در برابر عدم ارائه توصیه غذایی - 24 RCT (3523 شرکت‌کننده)
اکثر پیامدها از شواهدی با قطعیت پائین برخوردار بودند. این مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی پس از سه ماه، RR: 0.87؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 2.96)، یا در نقاط زمانی بعدی بر جای بگذارد. هیچ داده‌ای را مربوط به سه ماه در اختیار نداشتیم، اما توصیه‌های غذایی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بستری شدن در بیمارستان، یا روزهای حضور در بیمارستان پس از چهار تا شش ماه و تا 12 ماه ایجاد کنند. تاثیر مشابهی برای عوارض تا سه ماه، MD: 0.00؛ (95% CI؛ 0.32- تا 0.32) و بین چهار و شش ماه مشاهده شد. ارائه توصیه غذایی ممکن است وزن را پس از سه ماه بهبود ببخشد، MD؛ 0.97 کیلوگرم (95% CI؛ 0.06 تا 1.87) و این میزان بهبودی در چهار تا شش ماه و تا 12 ماه ادامه یابد؛ و ممکن است منجر به افزایش بیشتر توده بدون چربی (fat-free mass; FFM) پس از 12 ماه شود، اما در کمتر از این مدت چنین نیست. مداخله هم‌چنین ممکن است QoL کلی را تا سه ماه، اما نه بیشتر از آن، بهبود ببخشد، MD: 3.30؛ (95% CI؛ 1.47 تا 5.13).
DA در برابر ONS؛ 12 RCT (852 شرکت‌کننده)
اکثر پیامدها دارای شواهدی با قطعیت پائین بودند. مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی پس از سه ماه، RR: 0.66؛ (95% CI؛ 0.34 تا 1.26)، یا در نقاط زمانی بعدی بر جای بگذارد. هر یک از این دو مداخله ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان بستری در بیمارستان در سه ماه ایجاد کنند، RR: 0.36؛ (95% CI؛ 0.04 تا 3.24)، اما ONS احتمالا میزان بستری شدن را در بیمارستان تا شش ماه کاهش می‌دهد. از لحاظ تغییر وزن در سه ماه، MD؛ 0.14- کیلوگرم (95% CI؛ 2.01- تا 1.74)، یا بین چهار تا شش ماه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها دیده شد. ارائه توصیه غذایی (یک مطالعه) ممکن است منجر به نمرات QoL کلی بهتری شود اما فقط پس از 12 ماه. هیچ مطالعه‌ای تعداد روزهای بستری در بیمارستان، عوارض یا FFM را گزارش نکرد.
DA در برابر DA به همراه ONS؛ 22 RCT (1286 شرکت‌کننده)
اکثر پیامدها از شواهدی با قطعیت پائین برخوردار بودند. ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی پس از سه ماه، RR: 0.92؛ (95% CI؛ 0.47 تا 1.80)، یا در نقاط زمانی بعدی وجود داشته باشد. ارائه توصیه غذایی ممکن است منجر به موارد کمتری از بستری شدن در بیمارستان در سه ماه شود، RR: 1.70؛ (95% CI؛ 1.04 تا 2.77)، اما نه در مدت زمانی تا شش ماه. مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر طول مدت اقامت در بیمارستان تا سه ماه داشته باشد، MD: -1.07؛ (95% CI؛ 4.10- تا 1.97). در سه ماه DA به علاوه ONS ممکن است منجر به عوارض کمتر، RR: 0.75؛ (95% CI؛ 0.56 تا 0.99)؛ وزن‌گیری بیشتر، MD: 1.15 کیلوگرم (95% CI؛ 0.42 تا 1.87)؛ و نمرات QoL کلی بهتر، MD: 0.33؛ (95% CI؛ 0.09 تا 0.57) شود، اما این تاثیر در دیگر مقاطع زمانی مشاهده نشد. مداخله در سه ماه هیچ تاثیری روی FFM بر جای نگذاشت.
DA به همراه ONS در صورت نیاز در برابر عدم ارائه توصیه یا ONS؛ 31 RCT (3308 شرکت‌کننده)
قطعیت این شواهد در سطح متوسط تا پائین بود. مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی در سه ماه، RR: 0.82؛ (95% CI؛ 0.58 تا 1.16)، یا در نقاط زمانی بعدی داشته باشد. به‌طور مشابه، تاثیری اندک یا عدم تاثیر از مداخله بر میزان بستری شدن در بیمارستان در سه ماه، RR: 0.83؛ (95% CI؛ 0.59 تا 1.15)، در چهار تا شش ماه و تا 12 ماه؛ در تعداد روزهای بستری شده در بیمارستان در سه ماه، MD: -0.12؛ (95% CI؛ 2.48- تا 2.25) یا برای عوارض در هر نقطه زمانی مشاهده شد. در سه ماه، توصیه غذایی به علاوه ONS احتمالا وزن را بهبود می‌بخشد، MD: 1.25 کیلوگرم (95% CI؛ 0.73 تا 1.76) و ممکن است FFM را نیز بهتر کند، 0.82؛ (95% CI؛ 0.35 تا 1.29)، اما این تاثیرات بعدا مشاهده نشد. ممکن است هر یک از این دو مداخله تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نمرات QoL کلی در سه ماه داشته باشند، اما ارائه توصیه غذایی به علاوه ONS ممکن است نمرات را تا 12 ماه بهبود ببخشد.
DA به همراه ONS در برابر عدم ارائه توصیه غذایی یا ONS؛ 13 RCT (1315 شرکت‌کننده)
قطعیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود. مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی پس از سه ماه، RR: 0.91؛ (95% CI؛ 0.55 تا 1.52)، یا در نقاط زمانی بعدی داشته باشد. هیچ مطالعه‌ای میزان بستری شدن را در بیمارستان گزارش نکرد و مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر در تعداد روزهای بستری پس از سه ماه، MD: -1.81؛ (95% CI؛ 3.65- تا 0.04) یا شش ماه داشته باشد. ارائه توصیه غذایی به علاوه ONS ممکن است تا سه ماه منجر به عوارض کمتری شود، MD: 0.42؛ (95% CI؛ 0.20 تا 0.89) (یک مطالعه). مداخلات ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وزن در سه ماه ایجاد کنند، MD: 1.08 کیلوگرم (95% CI؛ 0.17- تا 2.33)؛ با این حال، ارائه توصیه غذایی به علاوه ONS ممکن است وزن را در چهار تا شش ماه و تا 12 ماه بهبود ببخشد. مداخلات ممکن است در هر مقطع زمانی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نمرات FFM یا QoL کلی ایجاد کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.