پیشینه
تله‌مدیسین (telemedicine) عبارت است از استفاده از سیستم‌های ارتباطی برای ارائه مراقبت‌های سلامت از راه دور. این روش ارائه مراقبت سلامت می‌تواند پیامدهای سلامت بیمار، دسترسی به مراقبت‌های سلامت را بهبود بخشیده و هزینه‌ها را کاهش دهد. درک تاثیری که مراقبت از راه دور از طریق تله‌مدیسین ممکن است بر بیماران، متخصصان مراقبت سلامت و سازمان ارائه‌دهنده مراقبت داشته باشد، مهم است.
سوال مطالعه مروری
اثربخشی، قابلیت پذیرش مداخله، و هزینه‌های تله‌مدیسین تعاملی را که همراه با مراقبت‌های معمول یا به عنوان جایگزینی برای مراقبت‌های معمول در مقایسه با مراقبت معمول به‌تنهایی ارائه شدند، ارزیابی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
محققان در مرکز همکاری‌های کاکرین منابع علمی را تا جون 2013 جست‌وجو کرده و 93 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده واجد شرایط را پیدا کردند (22,047 شرکت‌کننده). این مطالعات شرکت‌کنندگانی را با تعدادی از بیماری‌های بالینی انتخاب کردند: بیماری‌های قلبی‌عروقی (36 مطالعه)، دیابت (21 مطالعه)، بیماری‌های تنفسی (نه مطالعه)، مشکلات سلامت روان یا سوء‌مصرف مواد (هفت مطالعه)، بیماری‌هایی که نیاز به مشاوره تخصصی داشتند (شش مطالعه)؛ کوموربیدیتی‌های پیچیده (سه مطالعه)، بیماری‌های دستگاه تناسلی (سه مطالعه)، آسیب‌ها و بیماری‌های نورولوژیکی (دو مطالعه)، بیماری‌های گوارشی (دو مطالعه)، بیماری‌های نوزادی که نیاز به مراقبت‌های تخصصی داشتند (دو مطالعه)، بیمارانی که پس از پیوند ارگان توپُر بهبود می‌یابند ( یک مطالعه) و سرطان (یک مطالعه).
تله‌مدیسین، پایش از راه دور (55 مطالعه)، یا کنفرانس ویدئویی در زمان واقعی (real-time) (38 مطالعه) را ارائه کرد که به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار گرفتند. عملکرد اصلی تله‌مدیسین بسته به بیماری بالینی متفاوت بود، اما به صورت تیپیکال به یکی از شش طبقه‌بندی زیر تقسیم می‌شود، برخی از آنها همپوشانی داشتند: i) پایش وضعیت مزمن برای تشخیص علائم اولیه وخامت و درمان و مشاوره سریع؛ ii) ارائه درمان یا توانبخشی، برای مثال توانبخشی سکته مغزی؛ iii) آموزش و مشاوره برای خود-مدیریتی؛ iv) مشاوره تخصصی؛ v) ارزیابی وضعیت بالینی در زمان واقعی، به عنوان مثال ارزیابی پس از جراحی به دنبال انجام جراحی جزئی؛ vi) غربالگری افسردگی یا آنژین.
نتایج کلیدی
هیچ تفاوتی را در میزان مورتالیتی بین شرکت‌کنندگان مبتلا به نارسایی قلبی دریافت‌کننده مراقبت از طریق تله‌مدیسین، در مقایسه با افرادی که مراقبت سلامت را بدون تله‌مدیسین دریافت کردند، مشاهده نکردیم. نتایج مطالعات در رابطه با پذیرش در بیمارستان متفاوت بود، از کاهش نسبی معادل 64% تا افزایش معادل 60%. کیفیت زندگی مختص بیماری برای شرکت‌کنندگان مبتلا به نارسایی قلبی که تله‌مدیسین دریافت کردند در مقایسه با افرادی که فقط تحت مراقبت‌های معمول قرار گرفتند، اندکی بهبود یافت.
ما دریافتیم که تله‌مدیسین ممکن است کنترل گلوکز را در افراد مبتلا به دیابت بهبود بخشد (تفاوت میانگین (MD): امتیاز 0.30 درصد)، اما این تاثیر در مطالعات متفاوت بود: از MD حدود 0.72- تا 0.20 درصد در میانه (median) نه ماه پیگیری. شواهدی را مبنی بر کاهش کلسترول LDL، که کلسترول «بد» در نظر گرفته می‌شود، در شرکت‌کنندگانی که به تله‌مدیسین اختصاص داده شدند در مقایسه با افرادی که تحت مراقبت‌های معمول قرار گرفتند، یافتیم (MD؛ 12.45- میلی‌گرم/دسی‌لیتر). هم‌چنین کاهش بیشتری را در فشار خون افرادی که به تله‌مدیسین اختصاص داده شدند در مقایسه با افرادی که مراقبت‌های معمول دریافت کردند، مشاهده کردیم.
هفت مطالعه که شرکت‌کنندگانی را با مشکلات مختلف سلامت روان و سوء‌مصرف مواد وارد کردند، هیچ تفاوتی را در تاثیر درمان ارائه‌شده از طریق ویدئو کنفرانس در مقایسه با ارائه رو-در-روی درمان گزارش نکردند. یافته‌های سایر مطالعات متفاوت بودند؛ شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه پایش از طریق تله‌مدیسین، کنترل فشار خون را در شرکت‌کنندگان مبتلا به هیپرتانسیون بهبود می‌بخشد، چند مطالعه بهبودی را در افراد مبتلا به بیماری‌های تنفسی گزارش کردند. مطالعاتی که شرکت‌کنندگان نیازمند به مشاوره متخصص برای را یک بیماری پوستی وارد کردند، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها گزارش نکردند.
قطعیت شواهد
ما توانستیم داده‌های حاصل از 16 مطالعه را که افراد مبتلا به نارسایی قلبی را وارد کردند (شواهد با قطعیت متوسط تا بالا) و 21 مطالعه که افراد مبتلا به دیابت را بررسی کردند (شواهد با قطعیت پائین تا بالا)، خلاصه کنیم. نتایج این مطالعات اندیکاسیون خوبی را از تاثیر احتمالی استفاده از تله‌مدیسین برای ارائه مراقبت سلامت به افراد مبتلا به این شرایط بر پیامدهای سلامت آنها نشان می‌دهند. به دلیل تعداد نسبتا اندک مطالعاتی که شرکت‌کنندگان مبتلا به دیگر بیماری‌های بالینی را وارد کردند، یافته‌های دیگر مطالعات کمتر قطعی هستند.
یافته‌های مرور ما نشان می‌دهد که استفاده از TM در مدیریت نارسایی قلبی منجر به پیامدهای سلامت مشابهی مانند ارائه مراقبت‌های رو-در-رو یا تلفنی می‌شود؛ شواهدی وجود دارد که TM می‌تواند کنترل قند خون را در افراد مبتلا به دیابت بهبود بخشد. هزینه خدمات سلامت، و قابلیت پذیرش مداخله توسط بیماران و متخصصان مراقبت سلامت، به دلیل داده‌های محدود گزارش شده برای این پیامدها، مشخص نیست. اثربخشی TM ممکن است به عوامل مختلفی بستگی داشته باشد، از جمله عوامل مربوط به جمعیت مطالعه، به عنوان مثال، شدت بیماری و سیر بیماری شرکت‌کنندگان، عملکرد مداخله، به عنوان مثال، برای پایش وضعیت مزمن استفاده می‌شود یا خیر، یا برای دسترسی به خدمات تشخیصی، و هم‌چنین ارائه‌دهنده مراقبت سلامت و سیستم مراقبت سلامت دخیل در ارائه مداخله.
تله‌مدیسین (telemedicine; TM) استفاده از سیستم‌های ارتباطی برای ارائه مراقبت‌های سلامت از راه دور است. این روش توانایی بالقوه را برای بهبود پیامدهای سلامت بیمار، دسترسی به مراقبت‌های سلامت و کاهش هزینه‌های مراقبت سلامت دارد. به موازات پیشرفت و تکامل برنامه‌های کاربردی TM، درک تاثیری که ممکن است بر بیماران، متخصصان مراقبت سلامت و سازمان مراقبت داشته باشند نیز مهم است.
این مرور، اثربخشی، قابلیت پذیرش مداخله و هزینه‌های TM تعاملی را به عنوان جایگزین، یا مکمل، مراقبت‌های معمول (یعنی مراقبت رو-در-رو، یا مشاوره تلفنی) ارزیابی می‌کند.
تا جون 2013، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور عملکرد موثر و سازمان‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE، پنج بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم، بررسی منابع، جست‌وجوی استنادی، و جست‌وجوی دستی را انجام دادیم و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را با محوریت TM تعاملی در نظر گرفتیم که شامل اثر متقابل (interaction) مستقیم بیمار-ارائه‌دهنده خدمات بوده و به صورت کمکی، یا جایگزین، مراقبت‌های معمول در مقایسه با مراقبت معمول به‌تنهایی، برای شرکت‌کنندگان با هر شرایط بالینی ارائه شد. مداخلات فقط تلفنی و مداخلات TM خود-مدیریتی کاملا خودکار را حذف کردیم.
برای هر وضعیتی، داده‌های پیامد را که به اندازه کافی همگون بودند با استفاده از متاآنالیز اثر-ثابت تجمیع کردیم. خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته گزارش کردیم.
تعداد 93 کارآزمایی واجد شرایط را وارد کردیم (22,047 شرکت‌کننده)، که اثربخشی TM تعاملی ارائه‌شده را به صورت کمکی (32% از مطالعات)، به عنوان جایگزین (57% از مطالعات)، یا تا حدودی جایگزین مراقبت‌های معمول (11%) در مقایسه با مراقبت‌های معمول به‌تنهایی ارزیابی کردند.
مطالعات وارد شده، بیمارانی را با شرایط بالینی زیر انتخاب کردند: بیماری قلبی‌عروقی (36)، دیابت (21)، بیماری‌های تنفسی (9)، بیماری‌های سلامت روان یا سوء‌مصرف مواد (7)، شرایطی که نیاز به مشاوره با متخصص دارند (6)، کوموربیدیتی‌ها (3)، بیماری‌های دستگاه ادراری تناسلی (3)، آسیب‌ها و بیماری‌های نورولوژیک (2)، بیماری‌های گوارشی (2)، بیماری‌های نوزادی که نیاز به مراقبت‌های تخصصی دارند (2)، پیوند ارگان توپُر (1)، و سرطان (1).
تله‌مدیسین، پایش از راه دور (55 مطالعه)، یا کنفرانس ویدئویی در زمان واقعی (real-time) (38 مطالعه) را ارائه کرد که به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار گرفتند. عملکرد اصلی TM بسته به شرایط بالینی متفاوت بود، اما به‌طور معمول در یکی از شش طبقه‌بندی زیر قرار می‌گرفت، برخی از آنها همپوشانی داشتند: i) پایش وضعیت مزمن برای تشخیص علائم اولیه وخامت و درمان و مشاوره سریع، (41)؛ ii) ارائه درمان یا توانبخشی (12)، برای مثال ارائه درمان شناختی رفتاری، یا آموزش بی‌اختیاری؛ iii) آموزش و مشاوره برای خود-مدیریتی (23)، برای مثال پرستارانی که به بیماران دیابتی آموزش می‌دهند یا از والدین نوزادان بسیار کم-وزن هنگام تولد یا بیمارانی که تغذیه وریدی در منزل دارند، حمایت می‌کنند؛ iv) مشاوره تخصصی برای تصمیمات تشخیصی و درمانی (8)؛ v) ارزیابی وضعیت بالینی در زمان واقعی، برای مثال ارزیابی پس از جراحی به دنبال انجام جراحی جزئی یا پیگیری پس از پیوند ارگان توپُر (8)؛ vi)، غربالگری، برای آنژین (1).
نوع داده‌های منتقل شده توسط بیمار، فراوانی انتقال داده‌ها (برای مثال تلفن، ایمیل، پیامک) و فراوانی اثرات متقابل بین بیمار و ارائه‌دهنده مراقبت سلامت در مطالعات متفاوت بود، همانطور که نوع ارائه‌دهنده/دهندگان مراقبت سلامت و سیستم مراقبت سلامت در ارائه مداخله دخیل بود.
در میانه (median) شش ماه پیگیری، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها از لحاظ مورتالیتی به هر علتی برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پیدا نکردیم (16 مطالعه؛ N = 5239؛ RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.03؛ P = 0.12؛ I2 = 44%) (قطعیت شواهد در سطح متوسط تا بالا). پذیرش در بیمارستان (11 مطالعه؛ N = 4529) از کاهش معادل 64% تا افزایش معادل 60% در میانه هشت ماه پیگیری متغیر بود (شواهد با قطعیت متوسط). شواهدی را مبنی بر بهبود کیفیت زندگی (پنج مطالعه؛ N = 482؛ MD: -4.39؛ 95% CI؛ 7.94- تا 0.83-؛ P < 0.02؛ I2 = 0%) (شواهد با قطعیت متوسط) برای افراد اختصاص داده شده به TM در مقایسه با مراقبت معمول در یک دوره پیگیری با میانه سه ماه به دست آوردیم. در مطالعاتی که شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت را ثبت‌نام کردند (16 مطالعه؛ N = 2768) سطوح هموگلوبین گلیکوزیله شده (% HbA1c) کمتری را در میانه نه ماه پیگیری در افرادی که به TM اختصاص داده شدند، نسبت به گروه کنترل یافتیم (MD: -0.31؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.24-؛ P < 0.00001؛ I2= 42%؛ P = 0.04) (قطعیت شواهد در سطح بالا). شواهد کمی را در رابطه با کاهش LDL (چهار مطالعه، N = 1692؛ MD: -12.45؛ 95% CI؛ 14.23- تا 10.68-؛ P < 0.00001؛ I2 = 0%) (شواهد با قطعیت متوسط) و فشار خون (چهار مطالعه، N = 1770: MD: SBP: -4.33؛ 95% CI؛ 5.30- تا 3.35-؛ P < 0.00001؛ I2 = 17%؛ DBP: -2.75؛ 95% CI؛ 3.28- تا 2.22-؛ P < 0.00001؛ I2 = 45%) (شواهد با قطعیت متوسط)، در TM در مقایسه با مراقبت معمول یافتیم.
هفت مطالعه که شرکت‌کنندگانی را با مشکلات مختلف سلامت روان و سوء‌مصرف مواد وارد کردند، هیچ تفاوتی را در تاثیر درمان ارائه‌شده از طریق ویدئو کنفرانس در مقایسه با ارائه رو-در-روی درمان گزارش نکردند. یافته‌های سایر مطالعات متناقض بودند؛ شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه پایش از طریق TM کنترل فشار خون را در شرکت‌کنندگان مبتلا به هیپرتانسیون بهبود می‌بخشد، و چند مطالعه بهبود نمرات نشانه را در افراد مبتلا به بیماری‌های تنفسی گزارش کردند. مطالعاتی که شرکت‌کنندگان نیازمند به خدمات سلامت روان و افراد نیازمند به مشاوره تخصصی را برای یک بیماری پوستی وارد کردند، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها به دست نیاوردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.