سوال مطالعه مروری
شواهدی را مرور کردیم که بررسی می‌کردند عوامل ضد-پلاکتی در مقایسه با دارونما (placebo) یا دیگر درمان‌های فعال، مرگ‌ومیرهای کلی یا حوادث ترومبوتیک عمده یا هر دو را در بیماران مبتلا به فشار خون (blood pressure; BP) بالا کاهش می‌دهند یا خیر. این موضوع را نیز ارزیابی کردیم که آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی تعداد مرگ‌ومیرهای کلی یا حوادث ترومبوتیک اساسی یا هر دو را در این بیماران در مقایسه با دارونما (placebo) یا دیگر درمان‌های فعال کاهش می‌دهند یا خیر.
پیشینه
اگرچه افزایش سیستمیک (شریانی) BP منجر به فشار داخل عروقی بالا می‌شود، عوارض اصلی افزایش BP، حوادث بیماری عروق کرونری قلب، سکته مغزی ایسکمیک، و بیماری‌های عروق محیطی با ترومبوز مرتبط هستند.
می‌خواستیم کشف کنیم که استفاده از درمان آنتی‌ترومبوتیک یا ضد-پلاکت ممکن است برای پیشگیری اولیه در کاهش مرگ‌ومیرهای کلی یا حوادث ترومبوتیک اساسی یا هر دو در بیماران با BP بالا مزیت خاصی داشته باشد یا خیر. علاوه بر این، سعی کردیم تعیین کنیم که استفاده از درمان آنتی‌ترومبوتیک یا ضد-پلاکت می‌تواند برای پیشگیری ثانویه در کاهش تعداد مرگ‌ومیرهای کلی یا حوادث ترومبوتیک شدید یا هر دو در بیماران با BP بالا مفید باشد یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
این یک نسخه به‌روز شده از مرور سیستماتیکی است که قبلا منتشر شده و تا ژانویه 2021 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
شش کارآزمایی را با مجموع 61,015 بیمار در این مرور وارد کردیم. چهار کارآزمایی پیشگیری اولیه (41,695 بیمار؛ HOT؛ JPAD؛ JPPP و TPT) و دو کارآزمایی پیشگیری ثانویه (19,320 بیمار، CAPRIE و Huynh) را آزمایش کردند. چهار کارآزمایی کنترل شده با دارونما (HOT؛ JPAD؛ JPPP، و TPT) و دو کارآزمایی شامل گروههای مقایسه فعال (CAPRIE و Huynh) بودند. CAPRIE 1996 شامل بیمارانی از 16 کشور در اروپا و ایالات متحده و مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک اخیر، انفارکتوس میوکارد (myocardial infarction; MI) اخیر یا بیماری عروق محیطی (peripheral vascular disease; PVD) علامت‌دار بودند. میانگین سنی بیماران 62.5 سال بود. %72 از بیماران مرد و 95% قفقازی بودند. HOT 1998 شامل بیمارانی از 26 کشور، در سنین 50 تا 80 سال (میانگین 61.5 سال) مبتلا به هیپرتانسیون بودند. در TPT 1998، مردان بین 45 و 69 سال (میانگین 57.5 سال) و در معرض خطر بالای بیماری ایسکمیک قلبی از 108 مرکز در بریتانیا انتخاب شدند. Huynh 2001 شامل بیمارانی از کانادا با میانگین سنی 67 سال و مبتلا به آنژین ناپایدار یا MI بدون صعود قطعه ST، با پیوند بای‌پس عروق کرونر (coronary artery bypass graft; CABG) قبلی و کاندیدای ضعیفی برای دریافت یک پروسیجر ریواسکولاریزاسیون (revascularisation) بودند. JPAD 2012 شامل بیماران ژاپنی مبتلا به دیابت نوع 2، با میانگین سنی 65 سال بود، 55% از بیماران مرد بودند. JPPP 2019 شامل بیماران ژاپنی با عوامل خطر آترواسکلروتیک (هیپرتانسیون، دیابت ملیتوس یا دیس‌لیپیدمی (dyslipidaemia)) بود. میانه (median) سن 70 سال بود، 42% از بیماران مرد بودند.
نتایج کلیدی
درمان ضد-پلاکت با استیل‌سالیسیلیک اسید (acetylsalicylic acid; ASA)، که به عنوان آسپرین (aspirin) نیز شناخته می‌شود، برای پیشگیری اولیه در بیماران مبتلا به BP بالا، مورتالیتی را تغییر نداد و خطر خونریزی‌های شدید را بیشتر کرد.
درمان ضد-پلاکت با آسپرین احتمالا در مقایسه با کلوپیدوگرل (clopidogrel) خطر بروز حوادث غیر-کشنده و همه حوادث قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهد. برای پیشگیری ثانویه، کلوپیدوگرل خطر حوادث خونریزی شدید را در مقایسه با آسپرین در بیماران مبتلا به BP بالا افزایش می‌دهد.
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی با وارفارین (warfarin) مورتالیتی را در بیماران مبتلا به BP بالا در شرایط پیشگیری ثانویه تغییر می‌دهد.
تیکلوپیدین (ticlopidine)، کلوپیدوگرل و عوامل جدیدتر ضد-پلاکت مانند پراسوگرل (prasugrel) و تیکاگرلور (ticagrelor) در بیماران مبتلا به BP بالا به اندازه کافی ارزیابی نشده‌اند. داروهای آنتی‌ترومبوتیک خوراکی جدیدتر (دابیگاتران (dabigatran)، ریواروکسابان (rivaroxaban)، آپیکسابان (apixaban) و ادوکسابان (edoxaban)) هنوز در بیماران مبتلا به BP بالا تست نشده‌اند.
قطعیت شواهد
بیشتر شواهد در این مرور شواهدی با قطعیت پائین دارند. به نظر می‌رسد که خطر بالای سوگیری (bias) با داده‌های ناقص پیامد و گزارش انتخابی در دو مطالعه (Huynh و JPPP) مرتبط باشد.
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد درمان ضد-پلاکت مورتالیتی را در بیماران مبتلا به BP بالا برای پیشگیری اولیه تغییر می‌دهد. ASA خطر حوادث قلبی‌عروقی را کاهش و خطر حوادث خونریزی شدید را افزایش داد.
درمان ضد-پلاکت با ASA احتمالا در مقایسه با کلوپیدوگرل خطر بروز حوادث غیر-کشنده و همه حوادث قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهد. برای پیشگیری ثانویه، کلوپیدوگرل خطر حوادث خونریزی شدید را در مقایسه با ASA در بیماران مبتلا به BP بالا افزایش می‌دهد.
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد وارفارین مورتالیتی را در بیماران مبتلا به BP بالا برای پیشگیری ثانویه تغییر می‌دهد.
مزایا و مضرات داروهای جدیدتر مهارکننده‌های گلیکوپروتئین IIb/IIIa، کلوپیدوگرل، پراسوگرل (prasugrel)، تیکاگرلور (ticagrelor)، و آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی آنتاگونیست غیر-ویتامین K برای بیماران مبتلا به BP بالا در کارآزمایی‌های بالینی مورد مطالعه قرار نگرفته است.
انجام RCTهای بیشتر روی درمان آنتی‌ترومبوتیک شامل عوامل جدیدتر و مستند کردن کامل همه مزایا و مضرات در بیماران با BP بالا مورد نیاز است.
عوارض اصلی افزایش فشار خون (blood pressure; BP) سیستمیک، بیماری عروق کرونر قلب، سکته مغزی ایسکمیک، و بیماری عروق محیطی، بیشتر مرتبط است با ترومبوز تا خونریزی. بنابراین، بررسی اینکه درمان آنتی‌ترومبوتیک ممکن است در پیشگیری از عوارض مرتبط با ترومبوز در بیماران مبتلا به BP بالا مفید باشد یا خیر، مهم است.
انجام یک مرور سیستماتیک درباره نقش درمان ضد-پلاکت و آنتی‌کوآگولاسیون در بیماران مبتلا به BP بالا، از جمله افزایش BP سیستولیک یا دیاستولیک به‌تنهایی یا با هم.
ارزیابی تاثیرات عوامل ضد-پلاکتی بر مرگ‌ومیرهای کلی یا حوادث ترومبوتیک شدید یا هر دو در این بیماران در برابر دارونما (placebo) یا دیگر درمان‌های فعال.
ارزیابی تاثیرات آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی بر مرگ‌ومیرهای کلی یا حوادث ترومبوتیک شدید یا هر دو در این بیماران در برابر دارونما (placebo) یا دیگر درمان‌های فعال.
متخصص اطلاعات گروه هیپرتانسیون در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) تا ژانویه 2021 جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2020، شماره 12)؛ Ovid MEDLINE (از سال 1946)؛ و Ovid Embase (از سال 1974). برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) جست‌وجو شدند.
RCTهای مربوط به بیماران مبتلا به BP بالا در صورتی وارد شدند که مدت زمان آنها بیش از 3 ماه بوده، و درمان آنتی‌ترومبوتیک را با درمان کنترل یا دیگر درمان‌های فعال مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌هایی را برای معیارهای ورود، پیامدهای از پیش تعیین شده و منابع سوگیری استخراج کردند. آنها خطرات و مزایای عوامل ضد-پلاکت و آنتی‌کوآگولانت‌ها را با محاسبه نسبت‌های شانس (OR)، همراه با 95% فواصل اطمینان (CI)، ارزیابی کردند. آنها خطرات سوگیری را ارزیابی و معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را به کار بردند.
شش کارآزمایی (61,015 بیمار) دارای معیارهای ورود بودند و وارد این مرور شدند.
چهار کارآزمایی پیشگیری اولیه (41,695 بیمار؛ HOT؛ JPAD؛ JPPP و TPT) و دو کارآزمایی پیشگیری ثانویه (19,320 بیمار، CAPRIE و Huynh) را آزمایش کردند. چهار کارآزمایی (HOT؛ JPAD؛ JPPP، و TPT) کنترل‌شده با دارونما و دو مطالعه (CAPRIE و Huynh) شامل گروههای مقایسه فعال بودند.
چهار مطالعه استیل‌سالیسیلیک اسید (acetylsalicylic acid; ASA) را در برابر دارونما مقایسه کرده و شواهدی را دال بر تفاوت از لحاظ مورتالیتی به هر علتی پیدا نکردند (OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.08؛ 3 مطالعه، 35,794 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). هیچ شواهدی را دال بر تفاوت از لحاظ مورتالیتی قلبی‌عروقی نیافتیم (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.17؛ 3 مطالعه، 35,794 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ASA خطر تمام حوادث قلبی‌عروقی غیر-کشنده (OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.87؛ 1 مطالعه (داده‌های ازدست‌رفته در 3 مطالعه)، 2540 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و خطر همه حوادث قلبی‌عروقی (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.96؛ 3 مطالعه، 35,794 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش داد. ASA خطر حوادث خونریزی شدید را بیشتر کرد (RD: 1.77؛ 95% CI؛ 1.34 تا 2.32؛ 2 مطالعه؛ 21,330 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
یک مطالعه (CAPRIE؛ ASA در برابر کلوپیدوگرل (clopidogrel)) شامل بیماران مبتلا به هیپرتانسیون بود (میانگین سنی 62.5 سال، 72% مرد، 95% قفقازی، میانگین پیگیری: 1.91 سال). هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین مورتالیتی به هر علتی (OR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.15؛ 1 مطالعه، 19,143 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و مورتالیتی قلبی‌عروقی (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.26؛ 1 مطالعه، 19,143 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) وجود نداشت. ASA خطر حوادث قلبی‌عروقی غیر-کشنده (OR: 1.10؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.22؛ 1 مطالعه، 19,143 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، و خطر همه حوادث قلبی‌عروقی (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.17؛ 1 مطالعه، 19,143 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) را در مقایسه با کلوپیدوگرل کاهش داد. کلوپیدوگرل خطر حوادث خونریزی شدید را در مقایسه با ASA بیشتر کرد (OR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.61؛ 1 مطالعه؛ 19,143 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
در یک مطالعه (Huynh؛ ASA در برابر وارفارین (warfarin)) بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار یا انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST، با پیوند بای‌پس عروق کرونر (coronary artery bypass graft; CABG) قبلی وارد شدند (میانگین سن 68 سال، 79.8% مرد، میانگین پیگیری: 1.1 سال). هیچ شواهدی دال بر تفاوت از لحاظ مورتالیتی به هر علتی وجود نداشت (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.06 تا 16.12؛ 1 مطالعه، 91 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی برای مورتالیتی قلبی‌عروقی، حوادث قلبی‌عروقی غیر-کشنده، و همه حوادث قلبی‌عروقی به دست نیامد. هیچ شواهدی دال بر تفاوت از لحاظ حوادث خونریزی شدید وجود نداشت (OR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.60؛ 1 مطالعه، 91 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.