سوال مطالعه مروری
این مرور، در جست‌وجوی شواهد بدون سوگیری (bias) در مورد تاثیرات داروهای مختلفی است که فشارخون را در بیماران به شدت بد-حال و در معرض خطر مرگ با گردش خون مختل شده تقویت می‌کنند.
پیشینه
● شوک گردش خون (circulatory shock) را به‌طور کلی به صورت وضعیت مختل شده گردش خون که تهدید کننده زندگی بوده و منجر به ناتوانی بدن در انتقال خون به بافت‌ها و تامین نیاز اکسیژن آنها می‌شود، تعریف می‌کنند.
● علائم معمول شوک عبارتند از فشارخون پائین، ضربان سریع قلب و پرفیوژن ضعیف در ارگان‌های بدن، که با افت میزان برون‌ده ادراری، گیجی یا افت سطح هوشیاری مشخص می‌شود.
● میزان مرگ‌ومیر در بخش مراقبت‌های ویژه، بسته به بیماری زمینه‌ای، از 16% تا 60% متغیر است: در صورت لزوم، درمان عبارت است از جایگزینی مایعات و به دنبال آن استفاده از داروهای وازوپرسور.
● داروی وازوپرسور، دارویی است که باعث افزایش فشارخون می‌شود. شش داروی وازوپرسور در دسترس هستند و با موفقیت برای افزایش فشارخون با هدف معکوس کردن نارسایی گردش خون در مراقبت‌های ویژه استفاده می‌شوند. تفاوت‌ها در تاثیرات آنها بر بقای بیمار، با نظرات ضدونقیضی مورد بحث قرار گرفته و باید بررسی شوند.
● هدف این مرور، کشف این نکته است که هر یک از داروهای تجویزی به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی، بهتر از سایر داروها بوده یا بدتر.
تاریخ جستوجو
شواهد تا جون 2015 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور 28 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با شرکت 3497 بیمار به شدت بد-حال مبتلا به نارسایی گردش خون یافتند، که در میان آنها 1773مورد فوت شده وجود داشت. بیماران تا یک سال پیگیری شدند.
داروهای زیر، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در 12 مقایسه مختلف بررسی شدند: دوپامین (dopamine)، نور‌اپی‌نفرین (norepinephrine)، اپی‌نفرین (epinephrine)، فنیل‌افرین (phenylephrine)، وازوپرسین (vasopressin)، و ترلیپرسین (terlipressin).
نتایج کلیدی
به‌طور خلاصه، پژوهشگران هنگام بررسی آخرین موارد گزارش شده از مرگ‌ومیر، در هیچ‌کدام از مقایسه‌های داروهای مختلف که به تنهایی یا به صورت ترکیبی تجویز شدند، هیچ تفاوتی را در خطر مرگ نیافتند.
اختلالات در ریتم قلب در افرادی که با دوپامین تحت درمان بودند، بیشتر از افرادی دیده شد که با نور‌اپی‌نفرین درمان شدند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد برای مقایسه نور‌اپی‌نفرین و دوپامین، بالا و برای مقایسه‌های دیگر، بسیار پائین تا متوسط بود.
یافته‌ها میان چند مطالعه بزرگ و مطالعاتی با کیفیت متفاوت، نامتناقض بودند.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت‌های اساسی در میزان کلی مورتالیتی، بین چندین وازوپرسور نیافتیم. دوپامین در مقایسه با نور‌اپی‌نفرین، خطر آریتمی را افزایش می‌دهد و ممکن است مورتالیتی را بالا ببرد. به جز این، شواهد در مورد وجود تفاوت‌های دیگری میان هر یک از شش وازوپرسور بررسی شده، ناکافی است. ما خطر پائین سوگیری و شواهدی را با کیفیت بالا برای مقایسه نور‌اپی‌نفرین در برابر دوپامین و شواهدی را با کیفیت متوسط تا بسیار پائین برای تمامی مقایسه‌های دیگر شناسایی کردیم، عمدتا به این دلیل که مقایسه‌های منفرد اغلب فقط بر اساس تعداد اندکی شرکت‌کننده صورت گرفتند. شواهد فزاینده‌ای نشان می‌دهد که اهداف درمانی که اغلب مورد استفاده قرار گرفتند، از نظر بالینی ارزش محدودی دارند. یافته‌های ما نشان می‌دهند که ایجاد تغییرات عمده در اقدام بالینی مورد نیاز نیست، اما انتخاب وازوپرسورها می‌تواند به شکل بهتری مختص هر فرد انجام شود و می‌تواند بر اساس متغیرهای بالینی منعکس کننده وضعیت هیپوپرفیوژن باشد.
احیای اولیه هدفمند برای شوک هیپوتنسیو، به‌طور معمول شامل تجویز مایعات داخل وریدی، و در ادامه، شروع تجویز وازوپرسورها است. با وجود تاثیرات واضح فوری وازوپرسورها روی همودینامیک، تاثیرات آنها بر پیامدهای مرتبط با بیمار مورد بحث و بررسی است. این مطالعه مروری ابتدا در سال 2004 منتشر و در سال 2011 و مجددا در سال 2016 به‌روز شد.
هدف ما، مقایسه تاثیر رژیم‌درمانی یک وازوپرسور (وازوپرسور به‌تنهایی، یا در ترکیب با سایر داروها)، در برابر رژیم وازوپرسور دیگر، بر مورتالیتی شرکتکنندگان شدیدا بد-حالی بود که در شوک به سر می‌بردند. هدف دیگر ما، بررسی تاثیر سایر پیامدهای بیمار-محور و ارزیابی تاثیر سوگیری (bias)، بر قدرت تخمین اثرگذاری ما بود.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6؛ 2015)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PASCAL BioMed؛ CINAHL؛ BIOSIS و PsycINFO را از زمان شروع به کار تا جون 2015 جستوجو کردیم. جست‌وجوی اولیه را در نوامبر 2003 انجام دادیم. هم‌چنین از متخصصان این حوزه مشورت گرفتیم و متا-رجیستری‌ها را برای یافتن کارآزمایی‌های در دست انجام، جستوجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که رژیم‌های مختلف وازوپرسور را برای شوک هیپوتنسیو مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را خلاصه کردند. آنها در مورد اختلافات موجود بحث کرده و تفاوت‌ها را با مشورت با یک نویسنده سوم مرور، حل کردند. برای ترکیب داده‌های کمّی (quantitative data)، از یک مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم.
ما 28 مورد RCT (3497 شرکت‌کننده) را با 1773 مورد پیامد مورتالیتی شناسایی کردیم. شش وازوپرسور مختلف، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، در 12 مقایسه مختلف مورد بررسی قرار گرفتند.
همه 28 مطالعه، پیامدهای مورتالیتی را گزارش کردند؛ 12مطالعه طول مدت بستری را گزارش کردند. محققان سایر پیامدهای موربیدیتی را به روشی متغیر و ناهمگون گزارش کردند. هیچ اطلاعاتی در مورد کیفیت زندگی و نیز پیامدهای اضطراب و افسردگی در دسترس نبود. ما 11 مطالعه را با خطر پائین سوگیری برای پیامد اولیه مورتالیتی طبقه‌بندی کردیم؛ فقط چهار مطالعه تمام معیارهای کیفیت کارآزمایی را برآورده کردند.
به‌طور خلاصه، پژوهشگران در هیچ یک از آنالیزهای از پیش تعریف شده، تفاوتی را در میزان کلی مورتالیتی در هیچ‌کدام از مقایسه‌های انجام شده روی وازوپرسورهای مختلف یا ترکیبات آنان گزارش نکردند (کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین متغیر بود). میان شرکتکنندگان تحت درمان با دوپامین، در مقایسه با کسانی که با نور‌اپی‌نفرین درمان شدند، موارد آریتمی بیشتری مشاهده شد (شواهد با کیفیت بالا). این یافته‌ها در میان چند مطالعه بزرگ و میان مطالعاتی با سطوح مختلف خطر سوگیری درون مطالعه (within-study bias risk)، نامتناقض بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.