پیام‌های کلیدی
تجویز سولفات منیزیم (magnesium sulphate) برای زنانی که در معرض خطر زایمان زودرس هستند به منظور محافظت از مغز نوزادانشان در مقایسه با دارونما (placebo)، موجب کاهش بروز فلج مغزی، پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا فلج مغزی در کودکان تا سنین دو سال می‌شود.
پژوهش‌های بعدی در این زمینه باید در زمینه تاثیرات درمان بر موارد زیر متمرکز شوند:
• کودکان در دوران نوجوانی و بزرگسالی؛ و
• گروه‌های مختلف زنان در معرض خطر زایمان زودرس و روش‌های مختلف تجویز سولفات منیزیم.
سولفات منیزیم چیست؟
سولفات منیزیم یک داروی شایع است که در سراسر جهان برای مدیریت عوارض مختلف بارداری استفاده می‌شود.
چرا این موضوع برای زنان در معرض خطر زایمان زودرس و نوزادان آنها مهم است؟
نوزادانی که زودتر از موعد (نارس، پیش از هفته 37 بارداری) به دنیا می‌آیند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به برخی عوارض از جمله مرگ‌ومیر و ناتوانی‌هایی مانند فلج مغزی قرار دارند. در سال‌های اخیر، سولفات منیزیم به زنانی داده می‌شود که احتمال دارد نوزادان نارس داشته باشند (به دلیل زایمان زودرس خودبه‌خودی، یا اندیکاسیون پزشکی برای برنامه‌ریزی القای زایمان یا انجام زایمان سزارین) تا به محافظت از مغز نوزادان آنها و پیشگیری از این عوارض کمک کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مصرف سولفات منیزیم در محافظت از مغز نوزادانی که احتمالا نارس به دنیا می‌آیند، بهتر از دارونما (یک درمان «ساختگی» که حاوی هیچ دارویی نیست اما مشابه داروی تست‌شده به نظر می‌رسد) است یا خیر.
به تاثیر سولفات منیزیم بر پیامدهای مهم علاقه‌مند بودیم، از جمله: مرگ‌ومیر (نوزادان، یا پس از آن در دوران کودکی)، فلج مغزی، و «ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی» (که ممکن است شامل پیامدهای جدی مانند فلج مغزی، نابینایی، ناشنوایی، یا اختلال شناختی یا ذهنی کلی باشد). همچنین به تاثیر آن بر پیامدهای مهم برای زنان، از جمله عوارض جدی سولفات منیزیم (مرگ‌ومیر، ایست تنفسی یا قلبی) و توقف درمان به دلیل عوارض جانبی علاقه‌مند بودیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که بررسی کردند سولفات منیزیم در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، برای زنان و نوزادان نارس آنها، مزایا یا آسیب‌هایی داشت یا خیر. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را یافتیم که شامل 5917 زن در کمتر از 34 هفته بارداری و 6759 نوزاد آنها بودند. این مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند. مطالعات واردشده، سولفات منیزیم را با دارونما مقایسه کردند.
نتایج اصلی
مصرف سولفات منیزیم در مقایسه با دارونما، در زنانی که در معرض خطر به دنیا آوردن نوزاد نارس هستند:
• بروز فلج مغزی (شواهد حاصل از 6 مطالعه با 6107 کودک) و پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا فلج مغزی (6 مطالعه، 6481 کودک) را در کودکان تا سنین دو سال کاهش می‌دهد؛
• احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر (6 مطالعه، 6759 کودک)، ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی (1 مطالعه، 987 کودک)، یا پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی (3 مطالعه، 4279 کودک)، برای کودکان تا دو سالگی ایجاد می‌کند؛
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای ذکر شده در بالا برای کودکان در سنین مدرسه ایجاد کند؛
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض جدی درمان برای زنان ایجاد کند (4 مطالعه، 5300 زن)، اما احتمالا منجر به افزایش قطع درمان توسط زنان به دلیل عوارض جانبی می‌شود (3 مطالعه، 4736 زن).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به یافته‌هایی که نشان می‌دهند سولفات منیزیم باعث کاهش فلج مغزی و پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا فلج مغزی در کودکان تا دو سال می‌شود، اطمینان داریم.
به شواهد مربوط به پیامدهای کودکان در سنین مدرسه اعتماد کمی داریم، زیرا مطالعات نتوانستند داده‌هایی را برای همه کودکان ارائه دهند، و هنوز مطالعات/داده‌های کافی برای اطمینان از نتایج وجود ندارد.
نسبت به یافته‌هایی که نشان می‌دهند سولفات منیزیم تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض جدی درمان برای زنان ایجاد می‌کند، اعتماد چندانی نداریم، زیرا بروز فقط یک عارضه در یک مطالعه گزارش شد. به یافته‌هایی که نشان می‌دهند سولفات منیزیم احتمالا باعث افزایش قطع درمان در زنان به دلیل عوارض جانبی می‌شود اطمینان متوسطی داریم، زیرا یافته‌های حاصل از مطالعات متفاوت بودند که احتمالا ناشی از فرآیندهای مختلف تصمیم‌گیری برای قطع درمان است.
نتایج پژوهش‌های بیشتر برای پیامدهایی با اطمینان محدود، ممکن است با نتایج این مرور متفاوت باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 17 مارچ 2023 به‌روز است.
شواهد موجود در حال حاضر نشان می‌دهد که تجویز سولفات منیزیم برای زنان در معرض خطر زایمان زودرس به منظور محافظت عصبی از جنین، در مقایسه با دارونما، موجب کاهش فلج مغزی، و مرگ‌ومیر یا فلج مغزی در کودکان تا سن اصلاح‌شده دو سال، و احتمالا کاهش هموراژی داخل بطنی شدید در نوزادان می‌شود. سولفات منیزیم ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای کودکان در سنین مدرسه ایجاد کند.
در حالی که سولفات منیزیم ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامدهای شدید مادر (مرگ‌ومیر، ایست قلبی، ایست تنفسی) شود، احتمالا عوارض جانبی شدید مادر را به حدی افزایش می‌دهد که منجر به قطع درمان شود.
انجام پژوهش‌های بیشتری در مورد مزایا و آسیب‌های طولانی‌‌مدت‌تر مداخله برای کودکان، تا دوران نوجوانی و بزرگسالی، مورد نیاز است. برای تعیین تنوع در تاثیرات بر اساس ویژگی‌های زنان تحت درمان و رژیم‌های سولفات منیزیم مورد استفاده، همراه با تعمیم‌پذیری یافته‌ها به کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، انجام مطالعات بیشتری باید در نظر گرفته شود.
سولفات منیزیم (magnesium sulphate) یک درمان رایج در مراقبت‌های پری‌ناتال است. در مرور کاکرین انجام‌شده در سال 2009، مزایای تجویز آن برای زنان در معرض خطر زایمان زودرس به منظور محافظت عصبی (neuroprotection) جنین (پیشگیری از ایجاد فلج مغزی در کودکان) نشان داده شده است. در سطح بین‌المللی، استفاده از سولفات منیزیم به منظور پیشگیری از ایجاد فلج مغزی در دوره پره‌ترم (نارس) در حال حاضر به عنوان یک روش مناسب توصیه می‌شود. از آنجایی که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) جدید و پیگیری طولانی‌‌مدت‌تر در RCTهای قبلی انجام شده‌اند، این مرور نسخه منتشرشده قبلی را به‌روز می‌کند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز سولفات منیزیم به عنوان یک عامل محافظت‌کننده عصبی جنین برای زنانی که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را در 17 مارچ 2023، همچنین فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
RCTها و RCTهای خوشه‌ای (cluster) را شامل زنان در معرض خطر زایمان زودرس در این مرور گنجاندیم، که تاثیر مصرف سولفات منیزیم پیش از تولد (prenatal) را برای محافظت عصبی جنین در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان ارزیابی کردند. تمام روش‌های تجویز (داخل وریدی، عضلانی و خوراکی) واجد شرایط بودند. مطالعاتی را وارد نکردیم که در آنها سولفات منیزیم با هدف اولیه توکولیز زایمان زودرس یا پیشگیری و/یا درمان اکلامپسی (eclampsia) استفاده شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی RCTها برای ورود به مرور، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) و قابل اعتماد بودن (trustworthiness) آنها پرداختند. داده‌های دو حالتی (dichotomous data) در قالب خلاصه خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) و داده‌های پیوسته (continuous data) در قالب تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% CI ارائه شدند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
شش RCT را وارد کردیم (5917 زن و 6759 جنین زنده آنها هنگام تصادفی‌سازی). همه RCTها در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند. این RCTها سولفات منیزیم را با دارونما در زنانی مقایسه کردند که در معرض خطر زایمان زودرس در کمتر از 34 هفته بارداری قرار داشتند؛ با این حال، رژیم‌های درمانی و معیارهای ورود/خروج متفاوت بودند. اگرچه RCTها در کل در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، سطح قطعیت شواهد به دلیل نگرانی در مورد محدودیت‌های مطالعه، عدم دقت (imprecision) و ناهمگونی، از بالا تا بسیار پائین متغیر بود.
پیامدهای اولیه برای نوزادان/کودکان: سن اصلاح‌شده (corrected age) تا دو سال ، سولفات منیزیم در مقایسه با دارونما موجب کاهش بروز فلج مغزی (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.89؛ 6 RCT؛ 6107 کودک؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for additional beneficial outcome; NNTB): 60؛ 95% CI؛ 41 تا 158) و مرگ‌ومیر یا فلج مغزی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.98؛ 6 RCT؛ 6481 کودک؛ NNTB: 56؛ 95% CI؛ 32 تا 363) شد (هر دو دارای شواهدی با قطعیت بالا). سولفات منیزیم احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر (جنینی، نوزادی یا پس از آن) (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.13؛ 6 RCT؛ 6759 کودک)؛ ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.44؛ 1 RCT؛ 987 کودک)؛ یا مرگ‌ومیر یا ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.07؛ 3 RCT؛ 4279 کودک) شد (همگی دارای شواهدی با قطعیت متوسط). در اوایل سنین مدرسه ، سولفات منیزیم ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان مرگ‌ومیر (جنینی، نوزادی، یا پس از آن) (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.02؛ 2 RCT؛ 1758 کودک)؛ فلج مغزی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.41؛ 2 RCT؛ 1038 کودک)؛ مرگ‌ومیر یا فلج مغزی (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.20؛ 1 RCT؛ 503 کودک)؛ و مرگ‌ومیر یا ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.12؛ 1 RCT؛ 503 کودک) شود (همگی دارای شواهدی با قطعیت پائین). سولفات منیزیم همچنین ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است (میانگین RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.62؛ 2 RCT؛ 940 کودک، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پیامدهای ثانویه برای نوزادان/کودکان: سولفات منیزیم احتمالا هموراژی شدید داخل بطنی (درجه 3 یا 4) را کاهش داده (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.98؛ 5 RCT؛ 5885 نوزاد؛ NNTB: 92؛ 95% CI؛ 55 تا 1102، شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان ابتلا به بیماری‌های مزمن ریه/دیسپلازی برونکوپولمونری ایجاد کند (میانگین RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.10؛ 5 RCT؛ 6689 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
پیامدهای اولیه برای زنان: سولفات منیزیم ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای شدید مادر شده باشد که احتمالا مربوط به درمان است (مرگ‌ومیر، ایست قلبی، ایست تنفسی) (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.92؛ 4 RCT؛ 5300 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، سولفات منیزیم احتمالا عوارض جانبی شدید مادر را به حدی افزایش داد که منجر به قطع درمان شد (میانگین RR: 3.21؛ 95% CI؛ 1.88 تا 5.48؛ 3 RCT؛ 4736 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پیامدهای ثانویه برای زنان: سولفات منیزیم احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در زایمان سزارین (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.02؛ 5 RCT؛ 5861 زن) و خونریزی پس از زایمان (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.09؛ 2 RCT؛ 2495 زنان) ایجاد کرد (هر دو دارای شواهد با قطعیت متوسط). تغذیه با شیر مادر هنگام ترخیص از بیمارستان و دیدگاه زنان در مورد درمان گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.