پیام‌های کلیدی
- برای افراد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط، تحریک شناختی احتمالا منجر به مزایای کمی در شناخت (توانایی عمومی برای تفکر و به خاطر سپردن) می‌شود.
- طیف وسیعی را از مزایای احتمالی دیگر، از جمله بهبود بهزیستی (well-being)، خلق‌وخو و توانایی‌های روزانه پیدا کردیم، اما مزایا به‌طور کلی ناچیز بودند، به ویژه برای شناخت و بهزیستی، که بین مطالعات بسیار متفاوت بودند.
- اکثر مطالعات تحریک شناختی گروهی را ارزیابی کردند. مطالعات آینده باید سعی کنند تاثیرات تحریک شناختی فردی را بررسی کنند، ارزیابی کنند که جلسات گروهی چند وقت یک‌بار باید برگزار شوند تا بهترین تاثیر را داشته باشند، و مشخص کنند که تحریک شناختی برای چه کسانی بیشترین مزیت را دارد.
دمانس چیست؟
دمانس یک اصطلاح چتری (umbrella term) برای اختلالات مغزی متعدد است. بیماری آلزایمر شایع‌ترین آنهاست. افراد در هر سنی ممکن است به دمانس مبتلا شوند، اما اغلب در اواخر زندگی رخ می‌دهد. افراد مبتلا به دمانس معمولا دچار کاهش توانایی‌های شناختی خود شده که می‌تواند حافظه، تفکر، زبان و مهارت‌های عملی را مختل کند. این مشکلات معمولا با گذشت زمان بدتر شده و می‌توانند منجر به انزوا، ناراحتی و دیسترس فرد مبتلا به دمانس و کسانی شود که از آنها مراقبت و حمایت می‌کنند.
تحریک شناختی
تحریک شناختی (cognitive stimulation; CS) نوعی «ورزش ذهنی» است که به‌طور خاص برای کمک به افراد مبتلا به دمانس ایجاد شده است. این مداخله شامل طیف گسترده‌ای از فعالیت‌ها با هدف تحریک تفکر و حافظه به‌طور عمومی، از جمله بحث در مورد رویدادهای گذشته و حال و موضوعات مورد علاقه، بازی کلمات، پازل، موسیقی و فعالیت‌های عملی خلاقانه است. این شیوه معمولا توسط کارکنان آموزش‌دیده ارائه می‌شود که با گروه کوچکی از افراد مبتلا به دمانس به مدت حدود 45 دقیقه، دو بار در هفته کار می‌کنند، و می‌تواند به صورت فردی نیز ارائه شود. برخی از برنامه‌ها، مراقبان خانواده را برای ارائه CS به خویشاوندان خود آموزش داده‌اند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که CS برای افراد مبتلا به دمانس در بهبود موارد زیر بهتر از مراقبت‌های معمول یا فعالیت‌های اجتماعی بدون ساختار است یا خیر:
- توانایی‌های شناختی (از جمله حافظه، تفکر و مهارت‌های زبانی)
- بهزیستی (well-being) و خلق‌وخو
- توانایی‌های روزمره
- دیسترس و ناراحتی برای فرد مبتلا به دمانس و/یا مراقبان
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که مراقبان خانواده در ارتباط با فرد مبتلا به دمانس دریافت‌کننده CS تغییراتی را مشاهده کرده‌اند یا خیر یا اینکه تاثیرات ناخواسته‌ای وجود داشته یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که CS گروهی یا فردی را در مقایسه با مراقبت‌های معمول یا فعالیت‌های اجتماعی بدون ساختار در افراد مبتلا به دمانس بررسی کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های مطالعه و حجم نمونه مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 37 مطالعه را یافتیم که شامل 2766 شرکت‌کننده مبتلا به دمانس خفیف یا متوسط و با میانگین سنی 79 سال بودند. بزرگ‌ترین مطالعه شامل 356 شرکت‌کننده، کوچک‌ترین مطالعه دربرگیرنده 13 شرکت‌کننده بود. این مطالعات در 17 کشور از پنج قاره انجام شدند که بیشتر آنها در اروپا صورت گرفتند. کمتر از نیمی (16) از شرکت‌کنندگان وارد شده ساکن در خانه‌های مراقبت یا بیمارستان‌ها بودند. طول دوره کارآزمایی‌ها از چهار هفته تا دو سال متغیر بود. تعداد جلسات در هفته از یک تا شش جلسه گزارش شد. تعداد کل جلسات از هشت تا 520 جلسه متغیر بود. اکثر مطالعات حدود 10 هفته و حدود 20 جلسه به طول انجامیدند. اکثر مطالعات CS را به صورت گروهی ارائه کردند، فقط هشت مورد CS فردی را بررسی کردند.
نتایج اصلی
تاثیرات منفی گزارش نشدند. متوجه شدیم که CS در مقایسه با فعالیت‌های مراقبت معمول/بدون ساختار، احتمالا در پایان دوره جلسات مزیت کوچکی را برای وضعیت شناخت بیمار به همراه دارد. این مزیت تقریبا معادل یک تاخیر شش ماهه در آغاز زوال شناختی است که معمولا در دمانس خفیف تا متوسط انتظار می‌رود. شواهد اولیه‌ای را یافتیم که اگر جلسات گروهی دو بار در هفته یا بیشتر (به جای یک بار در هفته) انجام می‌شدند، مزیت بیشتری به لحاظ بهبود وضعیت شناخت وجود داشت و در مطالعاتی که شدت دمانس در شرکت‌کنندگان در ابتدا خفیف بود، مزایای درمان بیشتر نمود پیدا کرد.
هم‌چنین دریافتیم که شرکت‌کنندگان از نظر معیارهای ارتباط و اثر متقابل (interaction) اجتماعی بهبود یافته‌اند و مزایای جزئی در فعالیت‌های روزمره و رتبه‌بندی آنها از خلق‌وخو را مشاهده کردیم. احتمالا بهبود جزئی در بهزیستی (well-being) شرکت‌کنندگان و تجربیاتی که برای افراد مبتلا به دمانس و مراقبین ناراحت‌کننده و آزاردهنده است، نیز وجود دارد. ما متوجه شدیم که CS احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خلق‌وخو یا اضطراب مراقبین ایجاد می‌کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل نگرانی در مورد تفاوت در نتایج بین مطالعات، اعتماد ما به شواهد فقط در سطح متوسط است. ما نمی‌توانیم از دلایل دقیق این تفاوت‌ها مطمئن باشیم، اما اشاره کردیم که مطالعات در موارد زیر متفاوت بودند:
• نحوه ارائه CS (به صورت فردی، گروهی، با استفاده از یک اپلیکیشن) و برنامه فعالیت‌های وارد شده
• افراد ارائه‌کننده برنامه‌ها (متخصصین آموزش‌دیده، کارکنان مراکز خدمات مراقبت، مراقبان خانواده)
• تعداد جلسات (1 جلسه در هفته تا 5 جلسه در هفته)
• مدت زمان این برنامه (از 4 هفته تا 1 یا 2 سال)
• نوع(های) دمانس که شرکت‌کنندگان مبتلا به آن تشخیص داده شدند و شدت دمانس
• آیا شرکت‌کنندگان در خانه‌های مراقبت و بیمارستان‌ها زندگی می‌کردند یا در منازل خود
به دلیل تعداد نسبتا کم مطالعاتی که هر جنبه را منعکس کردند، نتوانستیم تعداد زیادی را از این منابع تفاوت بالقوه مطلوب را بررسی کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعه قبلی را در سال 2012 با شواهد به‌روز شده تا مارچ 2022 به‌روز می‌کند.
در این مرور به‌روز شده، اکنون با یک مجموعه شواهد بسیار گسترده‌تر، باز هم مزایای شناختی کوچک و کوتاه‌مدت را برای افراد مبتلا به دمانس خفیف تا متوسط که در برنامه‌های CS شرکت می‌کنند، شناسایی کرده‌ایم. از تعداد کمتری از مطالعات، هم‌چنین بهبودهای مرتبط بالینی در ارتباطات و اثر متقابل (interaction) اجتماعی و مزایای جزئی را در طیف وسیعی از پیامدها از جمله QoL، خلق‌وخو و رفتار چالش برانگیز، به دست آورده‌ایم. مطالعات نسبتا کمی در مورد CS فردی وجود دارد، انجام پژوهش‌های بیشتری برای تشریح اثربخشی روش‌های مختلف ارائه (از جمله دیجیتال و از راه دور، فردی و گروهی) و برنامه‌های چند جزئی مورد نیاز است. به این نتیجه رسیدیم که فراوانی جلسات گروهی و سطح شدت دمانس ممکن است بر پیامدهای CS تاثیر بگذارند، و این جنبه‌ها باید بیشتر مورد مطالعه قرار گیرند. در رابطه با مزایای بالقوه برنامه‌های طولانی‌‌مدت‌تر CS و اهمیت بالینی آنها شکاف شواهد وجود دارد.
تحریک شناختی (cognitive stimulation; CS)، مداخله‌ای است برای افراد مبتلا به دمانس، و شامل طیف وسیعی از فعالیت‌های لذت‌بخشی است که معمولا در یک محیط اجتماعی، مانند یک گروه کوچک، خدمات تحریک تفکر، تمرکز و حافظه را ارائه می‌دهد. CS با تمرکز گسترده و عناصر اجتماعی خود از رویکردهای دیگری مانند آموزش شناختی و توان‌بخشی شناختی متمایز می‌شود و هدف آن بهبود حوزه‌هایی مانند کیفیت زندگی (QoL)، خلق‌وخو و هم‌چنین عملکرد شناختی فرد بیمار است.
استفاده از این روش در دستورالعمل‌های بالینی مختلف توصیه شده و به‌طور گسترده‌ای در سطح بین‌المللی اجرا می‌شود، هرچند در مورد روش‌های مختلف ارائه و اهمیت بالینی هرگونه مزیت حاصل از آن هنوز هم سوالاتی وجود دارد. برای روشن شدن اثربخشی آن و ارائه توصیه‌های عملی بر پایه شواهد معتبر، انجام یک مرور سیستماتیک درباره CS مهم است. این مرور آخرین بار در سال 2012 به‌روز شد.
ارزیابی شواهد مربوط به اثربخشی CS در افراد مبتلا به دمانس، از جمله هرگونه تاثیرات منفی بر شناخت و دیگر پیامدهای مرتبط، و تا جایی که امکان‌پذیر است باید در اجرای آن، تفاوت‌ها در نظر گرفته شود.
کارآزمایی‌ها را از طریق جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین شناسایی کردیم، آخرین جست‌وجو در 3 مارچ سال 2022 انجام شد. از اصطلاحات جست‌وجوی زیر استفاده کردیم: تحریک شناختی، آگاهی از واقعیت، حافظه درمانی، گروه‌های حافظه، حمایت از حافظه، تحریک حافظه، تحریک کلی، تحریک روانی شناختی. جست‌وجوهای تکمیلی را در تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی اصلی مراقبت سلامت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی انجام دادیم تا اطمینان حاصل کنیم که جست‌وجو به‌روز و جامع است.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در رابطه با بررسی تاثیر CS در درمان دمانس وارد کردیم که در مجلات با داوری همتا (peer review) به زبان انگلیسی منتشر شده، و شامل معیار تغییرات شناختی بودند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. از آنجایی که CS یک مداخله روانی‌اجتماعی است، انتظار نداشتیم کسانی که CS را دریافت کردند یا کسانی که آن را به شرکت‌کنندگان ارائه دادند نسبت به ماهیت مداخله کورسازی شوند. در صورت لزوم، با نویسندگان مطالعه تماس گرفته و اطلاعاتی را که در مقالات ارائه نشده بودند، درخواست کردیم. در صورت لزوم، تجزیه‌وتحلیل زیر گروه را بر اساس روش (فردی در برابر گروهی)، تعداد جلسات و دفعات، محیط (جامعه در برابر خانه مراقبت)، نوع شرایط کنترل و شدت دمانس انجام دادیم. از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 37 RCT (با 2766 شرکت‌کننده) را در این مرور گنجاندیم، 26 مورد از زمان نسخه به‌روز شده قبلی منتشر شدند. اکثرا CS گروهی را ارزیابی کردند؛ در هشت مورد هم CS فردی مورد بررسی قرار گرفت. میانه (median) سنی شرکت‌کنندگان 79.7 سال بود. شانزده مطالعه شامل شرکت‌کنندگان ساکن در خانه‌های مراقبت یا بیمارستان‌ها بودند. سطح کیفیت مطالعه نسبت به مرور قبلی ارتقا یافت، با حیطه‌های اندکی که خطر بالای سوگیری (bias) داشت. ارزیابان به وضوح نسبت به تخصیص درمان در اکثر مطالعات (81%) کور شده بودند، و بیشتر مطالعات (81%) استفاده از کتابچه راهنمای درمان را توسط کسانی که مداخله را ارائه دادند گزارش کردند. با این حال، در تعداد قابل‌توجهی از مطالعات (59%)، نتوانستیم جزئیات مربوط به تمام جنبه‌های پروسیجرهای تصادفی‌سازی را پیدا کنیم، که باعث شد خطر سوگیری انتخاب را نامشخص ارزیابی کنیم.
داده‌های 36 مطالعه را در متاآنالیزها وارد کردیم (2704 شرکت‌کننده؛ CS: 1432، کنترل: 1272). آنالیز اولیه روی تغییرات مشهود بلافاصله پس از دوره درمان انجام شد (میانه (median): 10 هفته، 4 تا 52 هفته). فقط هشت مطالعه داده‌هایی را ارائه دادند که امکان ارزیابی تاثیرات بعدی را فراهم کردند (چهار مورد در پیگیری 6 تا 12 هفته، چهار مورد در پیگیری 8 تا 12 ماه). تاثیرات منفی گزارش نشدند. به‌طور کلی، شواهدی را با کیفیت متوسط حاکی از یک مزیت کوچک در شناخت مرتبط با CS به دست آوردیم (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.40؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.55). در 25 مطالعه، با 1893 شرکت‌کننده، که استفاده از تست پُرکاربرد MMSE (آزمون کوتاه وضعیت ذهنی (Mini-Mental State Examination)) را برای عملکرد شناختی در دمانس گزارش کردند، شواهدی با کیفیت متوسط حاکی از تفاوت بالینی مهم 1.99 امتیازی بین CS و گروه کنترل وجود داشت (95% CI؛ 1.24 تا 2.74).
در آنالیزهای ثانویه، با حجم نمونه کلی کمتر، مجددا با بررسی تفاوت بین CS و کنترل‌ها از لحاظ بروز تغییرات بلافاصله پس از مداخله، شواهدی را با کیفیت متوسط حاکی از بهبود جزئی در QoL گزارش شده توسط خود بیمار یافتیم (18 مطالعه، 1584 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.25؛ [95% CI؛ 0.07 تا 0.42]) هم‌چنین در رتبه‌بندی‌های QoL بر اساس پراکسی‌ها (کارکنان یا مراقبان) این مزیت مداخله دیده شد. شواهدی را با کیفیت بالا برای بهبودهای مرتبط بالینی در رتبه‌بندی کارکنان/مصاحبه‌گر از ارتباطات و اثر متقابل (interaction) اجتماعی (5 مطالعه، 702 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.53؛ [95% CI؛ 0.36، 0.70]) و برای مزایای جزئی در فعالیت‌های ابزاری زندگی روزانه (instrumental)، خلق‌وخوی افسرده بر اساس گزارش خود فرد، اضطراب رتبه‌بندی شده توسط کارکنان/مصاحبه‌گر و مقیاس‌های رتبه‌بندی رفتار کلی فرد پیدا کردیم. شواهدی با کیفیت متوسط برای بهبودهای جزئی در رفتار و در فعالیت‌های زندگی پایه (basic) روزانه و شواهدی با کیفیت پائین برای بهبود جزئی در خلق‌وخوی افسرده رتبه‌بندی شده توسط کارکنان/مصاحبه‌گر پیدا شد. مطالعات معدودی طیف وسیعی را از پیامدها برای مراقبان خانواده گزارش کردند. شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که نشان می‌دهد CS کلی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خلق‌وخو یا اضطراب مراقبین بر جای می‌گذارد.
سطح بالایی را از ناهمگونی بین مطالعات را در رابطه با پیامدهای شناختی و QoL یافتیم. در آنالیزهای زیرگروه اکتشافی، تاثیر روش (گروهی در برابر فردی) یا، برای مطالعات گروهی، محیط (جامعه در برابر خانه مراقبت)، تعداد کل جلسات گروهی یا نوع شرایط کنترل (درمان طبق معمول در برابر کنترل‌های فعال) را شناسایی نکردیم. با این حال، متوجه شدیم در جایی که جلسات گروهی به دفعات بیشتری برگزار شد (دو بار در هفته یا بیشتر در برابر یک بار در هفته) و جایی که میانگین شدت دمانس میان شرکت‌کنندگان در شروع مداخله به جای «متوسط»، در سطح «خفیف» بود، بهبود شناخت بیشتر رخ داد. عدم تعادل در تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان بین زیرگروه‌ها و ناهمگونی باقی‌مانده، نیازمند این است که این یافته‌های اکتشافی با احتیاط تفسیر شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.