پیام‌های کلیدی
• در افراد مبتلا به سرطان دهان، برداشتن الکتیو غدد لنفاوی گردن همزمان با برداشتن تومور اولیه، در مقایسه با برداشتن غدد لنفاوی گردن، فقط در زمانی که سرطانی می‌شوند، احتمالا بقا (survival) را افزایش داده و عود را کاهش می‌دهد، اما ممکن است خطر تاثیرات ناخواسته را افزایش دهد.
• مطالعات آتی در مورد درمان جراحی برای سرطان‌های دهان و گلو، باید یافته‌ها را بر اساس محل تومور اولیه گزارش کرده و کیفیت زندگی و بیماری یا ناتوانی مرتبط با درمان را اندازه‌گیری کنند.
پیشینه مطالعه مروری چیست؟
سرطان‌های حفره دهان و اوروفارنژیال (گلو) رو به افزایش بوده و درمان آنها نیز بسیار دشوار است. درمان آن می‌تواند شامل جراحی، شیمی‌درمانی، پرتودرمانی، یا ترکیبی از این موارد باشد. برای افراد مبتلا به سرطان دهان، برداشتن غدد لنفاوی (غدد کوچکی که سلول‌های سرطانی و دیگر مواد خارجی را فیلتر می‌کنند) گاهی اوقات بخشی از درمان است؛ این روش تحت عنوان دایسکسیون (dissection) گردن شناخته می‌شود. جراحان گاهی غدد لنفاوی را که ظاهرا سرطانی نیستند، حین برداشتن تومور اصلی (دایسکسیون الکتیو گردن) خارج می‌کنند. جراحان دیگر رویکرد «انتظار» (watch and wait) را اتخاذ کرده و غدد لنفاوی را هنگامی که سرطانی می‌شوند، بر می‌دارند. نوع دایسکسیون می‌تواند دایسکسیون رادیکال گردن باشد که در آن تمام غدد لنفاوی برداشته می‌شوند یا دایسکسیون انتخابی گردن باشد که در آن فقط غدد لنفاوی سرطانی خارج می‌شوند. یکی از راه‌های تشخیص اینکه غدد لنفاوی درگیر شده یا خیر، انجام بیوپسی غدد لنفاوی است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام یک از درمان‌های جراحی به احتمال زیاد در افراد مبتلا به سرطان دهان و گلو منجر به موارد زیر می‌شود: طولانی‌تر شدن عمر (بقای کلی)، زندگی طولانی‌تر بدون نشانه‌های بیماری (بقای عاری از بیماری)، و عدم بازگشت سرطان در همان محل (عود موضعی-منطقه‌ای) یا گسترش به محل‌های دیگر (عود). هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این درمان‌های مختلف، تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به‌طور تصادفی افراد مبتلا به سرطان دهان یا گلو را به انواع مختلف درمان جراحی اختصاص دادند. ویژگی‌ها و یافته‌های مطالعات مرتبط را خلاصه کرده و اعتماد خود را به نتایج ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 مطالعه (چهار مطالعه جدید در این نسخه به‌روز شده) را وارد کردیم که نه مقایسه از درمان‌های مختلف را ارزیابی کردند. هیچ مطالعه‌ای رویکردهای مختلف را برای برش تومور اصلی (اولیه) مقایسه نکرد. این مطالعات شامل 2820 شرکت‌کننده بودند.
نتایج اصلی
پنج مطالعه برداشتن تومور اولیه را ارزیابی کرده و دایسکسیون الکتیو گردن را با «رویکرد انتظار» در افراد مبتلا به سرطان دهان مقایسه کردند. نتایج نشان می‌دهند که دایسکسیون الکتیو گردن احتمالا منجر به بقای کلی و عاری از بیماری طولانی‌تر و عود موضعی-منطقه‌ای کمتر، اما تاثیرات ناخواسته بیشتر می‌شود.
دو مطالعه، دایسکسیون رادیکال گردن را در برابر دایسکسیون انتخابی گردن در افراد مبتلا به سرطان دهان مقایسه کردند. مشخص نیست کدام درمان پیامدهای بهتری را ارائه می‌دهد.
دو کارآزمایی دایسکسیون محدودتر گردن (فوق انتخابی) را در برابر دایسکسیون انتخابی گردن ارزیابی کردند؛ نتوانستیم از داده‌های گزارش شده استفاده کنیم.
یک مطالعه دایسکسیون انتخابی‌تر گردن (سوپرااوموهیوئید (supraomohyoid)) و دایسکسیون رادیکال اصلاح شده گردن را مقایسه کرد. نتوانستیم از داده‌های گزارش شده استفاده کنیم. گروه دایسکسیون رادیکال اصلاح شده گردن دارای عوارض بیشتر، درد بیشتر و عملکرد ضعیف شانه بود، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
در یک مطالعه، همه افراد در یک گروه، بیوپسی غدد لنفاوی انجام دادند و فقط در صورت مثبت بودن بیوپسی، غدد لنفاوی گردن را برداشتند، در حالی که همه افراد در گروه دیگر، غدد لنفاوی گردن را بدون بیوپسی خارج کردند. ممکن است هیچ تفاوتی میان این دو رویکرد از نظر بقای کلی، بقای عاری از بیماری و عود موضعی-منطقه‌ای وجود نداشته باشد. تاثیرات ناخواسته گزارش نشدند.
یک مطالعه استفاده از اسکن ویژه (توموگرافی انتشار پوزیترون-توموگرافی کامپیوتری (PET-CT)) را پس از دریافت ترکیبی از شیمی‌درمانی و پرتودرمانی برای هدایت تصمیم‌گیری در مورد دایسکسیون گردن در برابر دایسکسیون برنامه‌ریزی شده گردن پیش یا پس از شیمی‌درمانی-پرتودرمانی (chemoradiotherapy) بررسی کرد. احتمالا هیچ تفاوتی میان این رویکردها از نظر بقای کلی یا عود موضعی-منطقه‌ای وجود ندارد. ممکن است تفاوتی در تاثیرات ناخواسته وجود نداشته باشد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
یک کارآزمایی نشان داد که جراحی به همراه پرتودرمانی ممکن است منجر به بقای کلی بهتری نسبت به پرتودرمانی به تنهایی شود، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. جراحی ممکن است منجر به ایجاد بافت اسکار ضخیم‌تری شود. ممکن است تفاوتی در دیگر تاثیرات ناخواسته وجود نداشته باشد.
یک مطالعه جراحی را در برابر پرتودرمانی در افراد مبتلا به سرطان گلو مقایسه کرد. ممکن است تفاوتی در بقای کلی، بقای عاری از بیماری یا تاثیرات ناخواسته وجود نداشته باشد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
در یک مطالعه، جراحی به دنبال پرتودرمانی در برابر شیمی‌درمانی مقایسه شد. افرادی که تحت جراحی و پرتودرمانی قرار می‌گیرند، ممکن است زندگی طولانی‌تری بدون نشانه داشته باشند، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبتا مطمئن هستیم که دایسکسیون الکتیو گردن همزمان با برداشتن تومور اصلی باعث بهبود بقا (survival) و کاهش عود می‌شود. همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه ندادند.
نسبتا مطمئن هستیم که انجام PET-CT باعث بهبود بقا یا کاهش عود نمی‌شود. مطالعات بسیار معدودی برای اطمینان یافتن در مورد نتایج وجود دارد.
به دلیل مطالعات بسیار کم و اطلاعات محدود حاصل از آنها، به نتایج مقایسه‌های دیگر اعتماد کمی داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 9 فوریه 2022 به‌روز است.
شواهدی را با قطعیت متوسط بر اساس پنج کارآزمایی پیدا کردیم که نشان می‌دهد دایسکسیون الکتیو گردن با غدد لنفاوی گردن که از نظر بالینی منفی بودند، در زمان برداشتن تومور اولیه حفره دهان، با افزایش بقا و بقای عاری از بیماری، و کاهش عود موضعی-منطقه‌ای، برتر از دایسکسیون درمانی گردن است.
شواهدی با قطعیت متوسط از یک کارآزمایی مبنی بر عدم تفاوت میان توموگرافی انتشار پوزیترون (PET-CT) پس از کمورادیوتراپی در برابر دایسکسیون برنامه‌ریزی شده گردن از نظر بقای کلی یا عود موضعی-منطقه‌ای وجود داشت.
شواهد برای هر یک از هفت مقایسه دیگر فقط از یک یا دو مطالعه به دست آمد و با قطعیت پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد.
جراحی یک گزینه درمانی معمول در سرطان حفره دهان (و نه چندان شایع در سرطان اوروفارنژیال) برای برداشتن تومور اولیه و گاهی اوقات غدد لنفاوی گردن است. افراد مبتلا به بیماری در مراحل اولیه ممکن است فقط تحت جراحی به تنهایی یا جراحی به همراه پرتودرمانی، شیمی‌درمانی، ایمونوتراپی (immunotherapy)/بیوتراپی (biotherapy) یا ترکیبی از این موارد قرار گیرند. زمان‌بندی و وسعت جراحی متفاوت است. این سومین نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2007 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های نسبی روش‌های مختلف درمان جراحی برای سرطان‌های حفره دهان و اوروفارنژیال.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 9 فوریه 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که دو یا چند روش درمانی جراحی، یا جراحی را در برابر دیگر روش‌های درمانی برای تومورهای اولیه حفره دهان یا اوروفارنکس، مقایسه کردند.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از بقای کلی (overall survival; OS)، بقای عاری از بیماری، عود موضعی-منطقه‌ای (locoregional) و عود؛ و پیامدهای ثانویه شامل عوارض جانبی درمان، کیفیت زندگی، هزینه‌های مستقیم و غیر مستقیم برای بیماران و مراکز خدمات سلامت، و رضایت شرکت‌کنندگان، بودند. از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. داده‌های بقا را در قالب نسبت‌های خطر (HRs) گزارش کردیم. برای بقای کلی، HR مورتالیتی و برای بقای عاری از بیماری، HR ترکیبی بیماری جدید، پیشرفت، و مورتالیتی را گزارش کردیم؛ بنابراین، HRهای کمتر از 1 نشان دهنده بهبود این پیامدها بود. برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
چهار کارآزمایی جدید را شناسایی کردیم که تعداد کل کارآزمایی‌های وارد شده را به 15 مورد رساند (2820 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده، و 2583 شرکت‌کننده آنالیز شدند). برای پیامدهای عینی، چهار کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری (bias)، سه کارآزمایی را در معرض خطر پائین و هشت کارآزمایی را در معرض خطر نامشخص ارزیابی کردیم. این کارآزمایی‌ها نه مقایسه را ارزیابی کردند؛ هیچ کدام روش‌های مختلف جراحی را برای اکسیزیون تومور اولیه مقایسه نکردند.
پنج کارآزمایی دایسکسیون گردنی (neck dissection; ND) الکتیو را در برابر ND درمانی (تاخیری) در افراد مبتلا به سرطان حفره دهان و غدد لنفاوی گردن که به لحاظ بالینی منفی بودند، ارزیابی کردند. ND الکتیو در مقایسه با ND درمانی احتمالا بقای کلی (HR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 0.83؛ I 2 = 0%؛ 4 کارآزمایی، 883 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) و بقای عاری از بیماری (HR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.70؛ I 2 = 12%؛ 5 کارآزمایی، 954 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) را بهبود بخشیده و احتمالا عود موضعی-منطقه‌ای (HR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.78؛ I 2 = 0%؛ 4 کارآزمایی، 458 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) و عود بیماری (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.70؛ I 2 = 0%؛ 3 کارآزمایی، 633 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط) را کاهش می‌دهد. ND الکتیو احتمالا با عوارض جانبی بیشتری همراه است (خطر نسبی (RR): 1.31؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.54؛ I 2 = 0%؛ 2 کارآزمایی، 746 شرکت‌کننده، قطعیت متوسط).
دو کارآزمایی ND رادیکال الکتیو را در برابر ND انتخابی الکتیو در افراد مبتلا به سرطان حفره دهان ارزیابی کردند، اما نتوانستیم داده‌ها را تجمیع کنیم زیرا کارآزمایی‌ها از پروسیجرهای مختلف جراحی استفاده کردند. هیچ مطالعه‌ای شواهدی را مبنی بر تفاوت در بقای کلی پیدا نکردند (معیار تجمعی قابل تخمین نیست؛ قطعیت بسیار پائین). مطمئن نیستیم که تفاوتی به لحاظ تاثیر مداخله بر بقای عاری از بیماری (HR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.11؛ 1 کارآزمایی، 104 شرکت‌کننده، قطعیت بسیار پائین) یا عود بیماری (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.33؛ 1 کارآزمایی، 143 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر. ممکن است تفاوتی میان مداخلات از نظر عوارض جانبی وجود نداشته باشد (1 کارآزمایی، 148 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین).
دو کارآزمایی ND فوق انتخابی (superselective ND) را در برابر ND انتخابی ارزیابی کردند، اما نتوانستیم از داده‌ها استفاده کنیم.
یک کارآزمایی ND سوپرااوموهیوئید (supraomohyoid) را در برابر ND رادیکال اصلاح شده در 332 شرکت‌کننده ارزیابی کرد. نتوانستیم از هیچ یک از داده‌های پیامد اولیه بهره ببریم. شواهد در مورد عوارض جانبی بسیار نامطمئن بود، عوارض بیشتر، درد و عملکرد ضعیف‌تر شانه در گروه ND رادیکال اصلاح شده رخ دادند.
یک کارآزمایی بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان را در برابر ND الکتیو در 279 شرکت‌کننده ارزیابی کرد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان مداخلات از نظر بقای کلی (HR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.11؛ قطعیت پائین)، بقای عاری از بیماری (HR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.07؛ قطعیت پائین) یا عود موضعی-منطقه‌ای (HR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.19؛ قطعیت پائین) وجود داشته باشد. کارآزمایی مذکور هیچ داده قابل استفاده‌ای را برای عود ارائه نداد و هیچ موردی را از عارضه جانبی گزارش نکرد (قطعیت بسیار پائین).
یک کارآزمایی، توموگرافی انتشار پوزیترون-توموگرافی کامپیوتری (positron emission tomography-computed tomography ; PET-CT) را پس از کمورادیوتراپی (chemoradiotherapy) (با فقط ND در صورت عدم پاسخ یا پاسخ ناقص) در برابر ND برنامه‌ریزی شده (پیش یا پس از کمورادیوتراپی) در 564 شرکت‌کننده ارزیابی کرد. احتمالا هیچ تفاوتی میان مداخلات از نظر بقای کلی (HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.31؛ قطعیت متوسط) یا عود موضعی-منطقه‌ای (HR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.06؛ قطعیت متوسط) وجود ندارد.
یک کارآزمایی، انجام جراحی را به همراه پرتودرمانی در برابر پرتودرمانی به تنهایی ارزیابی کرد و شواهدی را با قطعیت بسیار پائینی مبنی بر بقای کلی بهتر در گروه جراحی به همراه پرتودرمانی ارائه داد (HR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.59؛ 35 شرکت‌کننده). داده‌ها غیر قابل اعتماد بودند، زیرا کارآزمایی زودهنگام متوقف شد و چندین نقض پروتکل داشت. از نظر عوارض جانبی، ایجاد فیبروز زیر جلدی در گروه جراحی به همراه پرتودرمانی بیشتر بود، اما از نظر دیگر عوارض جانبی تفاوتی وجود نداشت (قطعیت بسیار پائین).
یک کارآزمایی جراحی را در برابر پرتودرمانی به تنهایی برای سرطان اوروفارنژیال در 68 شرکت‌کننده ارزیابی کرد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان مداخلات برای بقای کلی (HR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.09 تا 7.46؛ قطعیت پائین) یا بقای عاری از بیماری (HR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.27 تا 4.22؛ قطعیت پائین) وجود داشته باشد. برای عوارض جانبی، پیامدهای بسیار زیادی برای اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قابل اعتماد وجود داشتند.
یک کارآزمایی جراحی به همراه پرتودرمانی کمکی را در برابر شیمی‌درمانی ارزیابی کرد. نتوانستیم از داده‌ها برای هیچ یک از پیامدهای گزارش شده استفاده کنیم (قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.