ใจความสำคัญ
• ในผู้ที่เป็นมะเร็งปาก การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอพร้อมกับการกำจัดเนื้องอกปฐมภูมิ เมื่อเทียบกับการกำจัดต่อมน้ำเหลืองที่คอเฉพาะเมื่อกลายเป็นมะเร็ง อาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและลดการเกิดซ้ำ แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงที่ไม่พึงประสงค์
• การศึกษาในอนาคตเกี่ยวกับการผ่าตัดรักษามะเร็งปากและลำคอควรรายงานผลการค้นพบตามตำแหน่งของเนื้องอกหลัก และวัดคุณภาพชีวิตและความเจ็บป่วยหรือความพิการที่เกี่ยวข้องกับการรักษา
ความเป็นมา
มะเร็งช่องปาก (ปาก) และมะเร็งคอหอยหลังช่องปาก (คอ) กำลังกลายเป็นเรื่องที่พบมากขึ้นและรักษาได้ยาก การรักษาอาจเกี่ยวข้องกับการผ่าตัด เคมีบำบัด การฉายรังสี หรือการรักษาเหล่านี้รวมกัน สำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งปาก การเอาต่อมน้ำเหลืองออก (ต่อมเล็ก ๆ ที่กรองเซลล์มะเร็งและสารแปลกปลอมอื่น ๆ ) บางครั้งอาจเป็นส่วนหนึ่งของการรักษา สิ่งนี้เรียกว่าการผ่าตัดเลาะบริเวณคอ บางครั้งศัลยแพทย์จะเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองที่ดูเหมือนไม่มีมะเร็งออกพร้อมกับเอาเนื้องอกเดิมออก (การผ่าตัดเลาะบริเวณคอแบบ elective) ศัลยแพทย์คนอื่นๆ ใช้วิธีการ "เฝ้าดูและรอ" โดยนำต่อมน้ำเหลืองออกเมื่อกลายเป็นมะเร็ง ประเภทของการผ่าตัดเลาะอาจเป็นการผ่าตัดเลาะคออย่างถอนรากถอนโคน โดยเอาต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดออก หรือผ่าเฉพาะคอโดยเอาเฉพาะต่อมน้ำเหลืองที่เป็นโรคเท่านั้น วิธีหนึ่งในการตรวจสอบว่าต่อมน้ำเหลืองเป็นโรคหรือไม่คือการตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการผ่าตัดรักษาแบบใดมีแนวโน้มมากที่สุดที่จะส่งผลให้ผู้ที่เป็นมะเร็งปากและลำคอมีอายุยืนยาวขึ้น (การรอดชีวิตโดยรวม) การมีชีวิตอยู่ได้นานขึ้นโดยไม่มีอาการ (การอยู่รอดโดยปราศจากโรค) และไม่มีมะเร็งกลับมาที่บริเวณเดิม (การเกิดซ้ำแบบ locoregional) หรือแพร่กระจายไปยังที่อื่น (การเกิดซ้ำ) เรายังต้องการทราบว่าการรักษาที่แตกต่างกันมีผลที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่สุ่มผู้ที่เป็นมะเร็งปากหรือลำคอให้ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดประเภทต่างๆ เราสรุปลักษณะและข้อค้นพบของการศึกษาที่เกี่ยวข้องและประเมินความเชื่อมั่นของเราในผลลัพธ์
เราพบอะไร
เรารวม 15 การศึกษา (4 การศึกษาใหม่ ในการปรับปรุงนี้) ที่ประเมิน 9 การเปรียบเทียบของการรักษาที่แตกต่างกัน ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบวิธีการต่างๆ ในการตัดเนื้องอกเดิม (ปฐมภูมิ) ออก การศึกษาเหล่านี้มีผู้เข้าร่วม 2820 คน
ผลลัพธ์หลัก
5 การศึกษา ประเมินการกำจัดเนื้องอกปฐมภูมิออก โดยเปรียบเทียบการผ่าตัดเลาะคอแบบ elective กับ 'แนวทางเฝ้าดูและรอ' ในผู้ที่เป็นมะเร็งปาก ผลการวิจัยพบว่าการผ่าตัดเลาะคอแบบ elective อาจนำไปสู่การรอดชีวิตโดยรวมและปราศจากโรคที่ยาวนานขึ้น และการกลับเป็นซ้ำของบริเวณคอน้อยลง แต่มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์มากกว่า
2 การศึกษา เปรียบเทียบการผ่าตัดเลาะคออย่างถอนรากถอนโคนกับการผ่าตัดเฉพาะจุดในผู้ที่เป็นมะเร็งปาก ยังไม่ชัดเจนว่าการรักษาแบบใดให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า
2 การทดลองประเมินการผ่าคอที่จำกัดมากกว่า (แบบคัดเลือกพิเศษ) เทียบกับการผ่าคอแบบเฉพาะเจาะจง เราไม่สามารถใช้ข้อมูลที่รายงานได้
1 การศึกษา เปรียบเทียบการผ่าตัดตัดคอแบบเจาะจงมากขึ้น (supraomohyoid) และการผ่าตัดเลาะคออย่างถอนรากถอนโคนแบบดัดแปลง เราไม่สามารถใช้ข้อมูลที่รายงานได้ กลุ่มการผ่าตัดเลาะคออย่างถอนรากถอนโคนแบบดัดแปลงมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า ความเจ็บปวดมากกว่า และการทำงานของไหล่แย่ลง แต่เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลลัพธ์
ใน 1 การศึกษา คนทุกคนในกลุ่มหนึ่งได้รับการตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองและตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอออกเท่านั้นหากการตรวจชิ้นเนื้อมีผลเป็นบวก ในขณะที่ทุกคนในอีกกลุ่มหนึ่งมีการตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอโดยไม่มีการตัดชิ้นเนื้อ อาจไม่มีความแตกต่างระหว่างสองวิธีนี้ในแง่ของการอยู่รอดโดยรวม การอยู่รอดโดยปราศจากโรค และการกลับเป็นซ้ำบริเวณคอ ไม่มีรายงานผลที่ไม่พึงประสงค์
1 การศึกษาประเมินโดยใช้การสแกนแบบพิเศษ (เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ด้วยการปล่อยโพซิตรอน (PET-CT)) หลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดและการฉายรังสีร่วมกัน เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจเกี่ยวกับการผ่าตัดเลาะคอ เทียบกับการวางแผนการผ่าตัดเลาะคอก่อนหรือหลังการรักษาด้วยเคมีบำบัด อาจไม่มีความแตกต่างระหว่างแนวทางเหล่านี้ในแง่ของการอยู่รอดโดยรวมหรือการเกิดซ้ำบริเวณคอ ผลที่ไม่พึงประสงค์อาจไม่แตกต่างกัน แต่เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลลัพธ์มากนัก
1 การทดลองแนะนำว่าการผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสีอาจส่งผลให้อัตราการรอดชีวิตโดยรวมดีกว่าการรักษาด้วยรังสีเพียงอย่างเดียว แต่เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลลัพธ์ การผ่าตัดอาจทำให้เนื้อเยื่อแผลเป็นหนาขึ้น อาจไม่มีความแตกต่างในเรื่องผลที่ไม่พึงประสงค์อื่น ๆ
1 การศึกษา เปรียบเทียบการผ่าตัดกับการฉายรังสีในผู้ป่วยมะเร็งลำคอ การรอดชีวิตโดยรวม การอยู่รอดโดยปราศจากโรค หรือผลที่ไม่พึงประสงค์อาจไม่แตกต่างกัน แต่เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลลัพธ์
1 การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดตามด้วยการฉายรังสีกับเคมีบำบัด ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดและการฉายรังสีอาจมีชีวิตยืนยาวขึ้นโดยไม่มีอาการ แต่เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลลัพธ์
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เราเชื่อมั่นพอสมควรว่าการผ่าตัดเลาะคอแบบ elective พร้อมกับการกำจัดเนื้องอกหลักจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและลดการเกิดซ้ำ นอกจากนี้ ไม่ใช่ทุกการศึกษาที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับทุกสิ่งที่เราสนใจ
เราเชื่อมั่นพอสมควรว่า PET-CT จะไม่เพิ่มความอยู่รอดหรือลดการกลับเป็นซ้ำ มีการศึกษาน้อยเกินไปที่จะเชื่อมั่นเกี่ยวกับผลลัพธ์
เรามีความเชื่อมั่นเพียงเล็กน้อยในผลลัพธ์จากการเปรียบเทียบอื่นๆ เนื่องจากมีการศึกษาน้อยเกินไปและมีข้อมูลที่จำกัดภายในนั้น
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึง 9 กุมภาพันธ์ 2022
เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางจาก 5 การทดลอง ว่าการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอแบบ elective สำหรับกรณีที่ไม่พบต่อมน้ำเหลืองผิดปกติทางคลินิก ณ เวลาที่นำเนื้องอกในช่องปากปฐมภูมิออกนั้นเหนือกว่าการผ่าตัดตัดคอเพื่อการรักษา โดยมีการรอดชีวิตเพิ่มขึ้นและการรอดชีวิตโดยปราศจากโรค และลดการเกิดซ้ำแบบ locoregional
มีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางจาก 1 การทดลองที่ไม่มีความแตกต่างระหว่าง positron emission tomography (PET-CT) (PET-CT) หลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดเทียบกับการตัดคอตามแผนในแง่ของการรอดชีวิตโดยรวมหรือการกลับเป็นซ้ำแบบ locoregional
หลักฐานสำหรับการเปรียบเทียบอีก 7 รายการมาจากการศึกษาเพียง 1 หรือ 2 การศึกษาเท่านั้น และได้รับการประเมินว่ามีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก
การผ่าตัดเป็นทางเลือกการรักษาที่ทำบ่อยสำหรับมะเร็งช่องปาก (และพบไม่บ่อยในมะเร็งคอหอยหลังช่องปาก) เพื่อกำจัดเนื้องอกหลักและบางครั้งต่อมน้ำเหลืองที่คอ ผู้ที่เป็นโรคระยะเริ่มแรกอาจได้รับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวหรือการผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสี เคมีบำบัด ภูมิคุ้มกันบำบัด/ชีวบำบัด หรือทั้งสองอย่างรวมกัน ระยะเวลาและขอบเขตของการผ่าตัดจะแตกต่างกันไป นี่คือการปรับปรุงครั้งที่ 3 ของการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2007
เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายสัมพัทธ์ของการผ่าตัดรักษาแบบต่างๆ สำหรับมะเร็งช่องปากและมะเร็งคอหลังช่องปาก
เราใช้วิธีการสืบค้นตามแบบมาตรฐานและครอบคลุมของ Cochrane วันที่ค้นหาล่าสุดคือ 9 กุมภาพันธ์ 2022
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่เปรียบเทียบวิธีการรักษาด้วยการผ่าตัดตั้งแต่ 2 วิธีขึ้นไป หรือการผ่าตัดกับวิธีการรักษาอื่นๆ สำหรับเนื้องอกปฐมภูมิของช่องปากหรือคอหอยหลังช่องปาก
ผลลัพธ์หลักของเราคือการรอดชีวิตโดยรวม การอยู่รอดโดยปราศจากโรค การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ และการกลับเป็นซ้ำ และผลลัพธ์รองของเราคือผลข้างเคียงของการรักษา คุณภาพชีวิต ต้นทุนทางตรงและทางอ้อมต่อผู้ป่วยและบริการด้านสุขภาพ และความพึงพอใจของผู้เข้าร่วม เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane เรารายงานข้อมูลการรอดชีวิตเป็น hazard ratios (HRs) สำหรับการรอดชีวิตโดยรวม เรารายงาน HR ของการตาย และการอยู่รอดโดยปราศจากโรค เรารายงาน HR รวมของโรคใหม่ การลุกลาม และการเสียชีวิต ดังนั้น HR ที่ต่ำกว่า 1 บ่งชี้ถึงการดีขึ้นในผลลัพธ์เหล่านี้ เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์
เราพบการทดลองใหม่ 4 การทดลอง ทำให้จำนวนการทดลองที่รวบรวมทั้งหมดเป็น 15 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 2820 คนสุ่ม, ข้อมูลผู้เข้าร่วม 2583 คนถูกนำมาวิเคราะห์) สำหรับผลลัพธ์ที่เป็นรูปธรรม เราประเมิน 4 การทดลองที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอคติ 3 การทดลองมีความเสี่ยงต่ำ และ 8 การทดลองมีความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจน การทดลองประเมิน 9 การเปรียบเทียบ ไม่มีการเปรียบเทียบวิธีการผ่าตัดที่แตกต่างกันสำหรับการตัดเนื้องอกชนิดปฐมภูมิ
5 การทดลอง เป็นการประเมินการผ่าตัดตัดคอ (ND) แบบ elective เทียบกับ ND ที่เป็นการรักษา (ล่าช้า) ในผู้ที่เป็นมะเร็งช่องปากและต่อมน้ำเหลืองที่คอเป็นลบทางคลินิก Elective ND เปรียบเทียบกับ ND ที่เป็นการรักษาอาจช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวม (HR 0.64, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.50 ถึง 0.83; I 2 = 0%; 4 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 883 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง) และการอยู่รอดโดยปราศจากโรค (HR 0.56, 95 % CI 0.45 ถึง 0.70; I 2 = 12%; 5 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 954 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจลด locoregional recurrence (HR 0.58, 95% CI 0.43 ถึง 0.78; I 2 = 0%; 4 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 458 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง) และการกลับเป็นซ้ำ (RR 0.58, 95% CI 0.48 ถึง 0.70; I 2 = 0%; 3 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 633 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง) Elective ND อาจเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มากกว่า (risk ratio (RR) 1.31, 95% CI 1.11 ถึง 1.54; I 2 = 0%; 2 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 746 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง)
2 การทดลองประเมิน elective radical ND เปรียบเทียบกับ elective selective ND ในผู้ที่เป็นมะเร็งช่องปาก แต่เราไม่สามารถรวบรวมข้อมูลได้เนื่องจากการทดลองใช้วิธีการผ่าตัดที่แตกต่างกัน การศึกษาทั้งสองไม่พบหลักฐานของความแตกต่างในการรอดชีวิตโดยรวม (การวัดแบบรวมไม่สามารถประมาณได้; ความเชื่อมั่นต่ำมาก) เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างในผลลัพธ์ต่อการอยู่รอดโดยปราศจากโรคหรือไม่ (HR 0.57, 95% CI 0.29 ถึง 1.11; 1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 104 คน; ความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือการกลับเป็นซ้ำ (RR 1.21, 95% CI 0.63 ถึง 2.33; 1 การทดลอง มีผู้เข้าร่วม 143 คน; ความเชื่อมั่นต่ำมาก) อาจไม่มีความแตกต่างระหว่างการรักษาในแง่ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (1 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 148 คน; ความเชื่อมั่นต่ำ)
2 การทดลองเป็นการประเมิน superselective ND เทียบกับ selective ND แต่เราไม่สามารถใช้ข้อมูลได้
1 การทดลองประเมิน supraomohyoid ND เทียบกับ modified radical ND ในผู้เข้าร่วม 332 คน เราไม่สามารถใช้ข้อมูลผลลัพธ์หลักใดๆ ได้ หลักฐานเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีความไม่เชื่อมั่นมาก โดยมีภาวะแทรกซ้อน ความเจ็บปวด และการทำงานของข้อไหล่แย่ลงในกลุ่ม modified radical ND
1 การทดลองประเมิน sentinel node biopsy เทียบกับ elective ND ในผู้เข้าร่วม 279 คน อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างการรักษาต่าๆ ในการรอดชีวิตโดยรวม (HR 1.00, 95% CI 0.90 ถึง 1.11; ความเชื่อมั่นต่ำ), การอยู่รอดโดยปราศจากโรค (HR 0.98, 95% CI 0.90 ถึง 1.07; ความเชื่อมั่นต่ำ) หรือการกลับเป็นซ้ำแบบ locoregional (HR 1.04, 95% CI 0.91 ถึง 1.19; ความเชื่อมั่นต่ำ) การทดลองไม่ได้ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์สำหรับการกลับเป็นซ้ำ และรายงานว่าไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ความเชื่อมั่นต่ำมาก)
1 การทดลองประเมิน positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) หลังการรักษาด้วยเคมีบำบัด (โดยมี ND เฉพาะในกรณีที่ไม่มีหรือการตอบสนองที่ไม่สมบูรณ์) เทียบกับ ND ที่วางแผนไว้ (ก่อนหรือหลังการรักษาด้วยเคมีบำบัด) ในผู้เข้าร่วม 564 คน อาจไม่มีความแตกต่างระหว่างการรักษาต่างๆ ในการรอดชีวิตโดยรวม (HR 0.92, 95% CI 0.65 ถึง 1.31; ความเชื่อมั่นปานกลาง) หรือการกลับเป็นซ้ำแบบ locoregional (HR 1.00, 95% CI 0.94 ถึง 1.06; ความเชื่อมั่นปานกลาง)
1 การทดลองประเมินการผ่าตัดร่วมกับรังสีรักษาเทียบกับรังสีรักษาเพียงอย่างเดียว และให้หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากของการรอดชีวิตโดยรวมที่ดีขึ้นในกลุ่มการผ่าตัดร่วมกับรังสีรักษา (HR 0.24, 95% CI 0.10 ถึง 0.59; ผู้เข้าร่วม 35 คน) ข้อมูลไม่น่าเชื่อถือเนื่องจากการทดลองหยุดก่อนเวลาและมีการละเมิดโปรโตคอลหลายครั้ง ในแง่ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ พังผืดใต้ผิวหนังพบบ่อยกว่าในกลุ่มการผ่าตัดร่วมกับการรักษาด้วยรังสี แต่ไม่มีความแตกต่างในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ (ความเชื่อมั่นต่ำมาก)
1 การทดลองประเมินการผ่าตัดเทียบกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียวสำหรับมะเร็ง oropharyngeal ในผู้เข้าร่วม 68 คน อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างวิธีการรักษา ในความอยู่รอดโดยรวม (HR 0.83, 95% CI 0.09 ถึง 7.46; ความเชื่อมั่นต่ำ) หรือการอยู่รอดโดยปราศจากโรค (HR 1.07, 95% CI 0.27 ถึง 4.22; ความเชื่อมั่นต่ำ) สำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มีผลลัพธ์มากเกินไปที่จะสรุปผลได้อย่างน่าเชื่อถือ
1 การทดลองประเมินการผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสีเสริมเทียบกับเคมีบำบัด เราไม่สามารถใช้ข้อมูลสำหรับผลลัพธ์ใดๆ ที่รายงานได้ (ความเชื่อมั่นต่ำมาก)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที 16 กันยายน 2023