سوال مطالعه مروری
ما برآن شدیم تا بررسی کنیم که استفاده از بی‌حسی موضعی (داروهای بی‌حس‌کننده) در زمان عمل جراحی باعث کاهش دردی می‌شود که پس از گذشت سه ماه از جراحی یا بیش‌تر تداوم می‌یابد یا خیر. این داروها با استفاده از ضد-دردها به‌تنهایی، مانند داروهای اوپیوئیدی و داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی مورد مقایسه قرار گرفتند.
پیشینه
دردی که مدتی طولانی پس از جراحی ادامه پیدا می‌کند، درد مداوم پس از عمل (persistent postoperative pain; PPP) نامیده شده و غیر-شایع نیست. آسیب بافتی و آسیب عصبی می‌توانند مسیرهای درد و حساسیت را به درد تغییر دهند به طوری که درد برای ماه‌ها ادامه یابد. فرد ممکن است درد را با شدت بیش‌تر یا با محرکی احساس کند که معمولا منجر به درد نمی‌شود. این تغییرات می‌توانند دائمی شوند. استفاده از بی‌حسی موضعی نزدیک به اعصاب، رشته‌های (bundle) عصبی، یا ریشه‌های عصبی در سیستم عصبی مرکزی، مانند اپیدورال، می‌تواند موجب قطع انتقال حس درد از محل جراحی به سیستم عصبی مرکزی شود. درمان موثر درد حاد ممکن است از بروز PPP پیشگیری کند. انفیلتراسیون زخم از لوله مخصوصی استفاده می‌کند که در آن چندین حفره طراحی شده و داخل زخم قرار می‌گیرد تا داروی بی‌حسی موضعی وارد داخل زخم شود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا دسامبر 2016 به‌روز است. ما 63 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را پیدا کردیم که شرکت‌کنندگان آنها تحت عمل جراحی قفسه‌سینه، قلب، پستان، شکم، عروق، بیماری‌های زنان و دیگر جراحی‌ها، به جز ارتوپدی، قرار گرفتند. RCTها مطالعاتی هستند که در آنها افراد به صورت شانسی به یکی از درمان‌های مختلف مورد بررسی تخصیص می‌یابند. مطالعات فقط شامل بزرگسالان بوده، و عمدتا در اروپا و آمریکای شمالی، و برخی نیز در چین، مصر و برزیل انجام شدند. جراحی‌ها شامل مواردی بودند که احتمال وقوع درد پایدار پس از جراحی در آنها بالا است، مانند جراحی پستان، قطع عضو و باز کردن قفسه‌سینه، و نیز مواردی که کم-خطرتر هستند اما تعداد پروسیجرها در آنها بالا است، مانند سزارین.
ما توانستیم نتایج حاصل از 39 RCT را که مجموعا 3027 شرکت‌کننده داشتند، برای تجزیهوتحلیل جامع خود جمع‌آوری کنیم. پیگیری برای 1293 شرکت‌کننده به مدت سه ماه، برای 1365 شرکت‌کننده به مدت شش ماه، برای 326 نفر به مدت 12 ماه، و برای 43 شرکت‌کننده به مدت 20 ماه یا بیش‌تر پس از جراحی صورت گرفت. RCTها عوارض جراحی و بی‌حسی را به طور هم‌سو و سازگار گزارش نکردند و اطلاعات کمی در رابطه با این موارد به دست آمد. بودجه این مطالعات بیش‌تر توسط نهادهایی تامین شد که مطالعات را انجام دادند.
نتایج کلیدی
بی‌حسی منطقه‌ای تعداد افرادی را که پس از انجام جراحی غیر-ارتوپدی دچار درد مداوم شدند، کاهش داد. برای عمل جراحی باز قفسه‌سینه، تجویز بی‌حسی اپیدورال احتمال اینکه یک فرد در عرض سه تا 18 ماه پس از عمل جراحی دچار درد پایدار بعد از جراحی شود، به نصف کاهش داد (7 کارآزمایی؛ 499 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). لازم است هفت نفر به این شیوه درمان شوند تا یک نفر سود ببرد.
برای پیشگیری از بروز درد پایدار طی سه تا 12 ماه پس از عمل جراحی سرطان پستان، لازم است هفت نفر بی‌حسی منطقه‌ای دریافت کنند تا یک نفر به تاثیر مثبت دست یابد (18 کارآزمایی؛ 1297 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد نشان می‌دهد انفوزیون بی‌حسی موضعی به صورت وریدی خطر بروز درد پایدار را سه تا شش ماه پس از عمل جراحی پستان کاهش می‌دهد (2 RCT؛ 97 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) به طوری که سه نفر نیاز به درمان دارند تا این اثر برای یک فرد مفید واقع شود. بی‌حسی منطقه‌ای احتمال اینکه یک زن پس از سزارین دچار درد مداوم شود، به بیش از نصف کاهش داد (4 کارآزمایی؛ 551 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). تعداد زنانی که لازم بود تحت درمان قرار گیرند تا یک نفر سود ببرد، 19 نفر بود.
انفوزیون مداوم بی‌حسی موضعی در محلی از لگن که از آنجا بافت استخوانی برداشته شده، کاهش واضحی را در تعداد افراد مبتلا به درد مداوم طی سه تا 55 ماه پس از جراحی ایجاد نکرد (3 کارآزمایی؛ 123 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
به علت تفاوت در نحوه ارائه درمان یا نحوه گزارش نتایج، نتوانستیم شواهد مربوط به قطع عضو، ترمیم فتق، جراحی قلبی یا شکمی را با یکدیگر ترکیب کنیم.
کیفیت شواهد
شواهد هم‌سو و سازگاری را برای حمایت از استفاده از بی‌حسی منطقه‌ای در بزرگسالان به منظور پیشگیری از بروز درد پایدار پس از تعدادی از انواع جراحی‌ها پیدا کردیم. با این حال، تفاوت‌هایی در میزان تاثیر و در زمان‌های مختلف پس از جراحی وجود داشت. برخی از مطالعات نتوانستند کورسازی را نسبت به درمان دریافت شده انجام دهند و نتایج ما تحت تاثیر تعداد اندک مطالعات و شرکت‌کنندگان و نیز فقدان پیگیری شرکت‌کنندگان در طول زمان قرار دارد. بنابراین سطح کیفیت شواهد پائین یا متوسط بود.
نتیجه می‌گیریم که شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که بی‌حسی منطقه‌ای ممکن است خطر بروز PPP را سه تا 18 ماه پس از توراکوتومی و سه تا 12 ماه پس از سزارین کاهش دهد. همچنین شواهدی با کیفیت پائین به دست آمد مبنی بر اینکه بی‌حسی منطقه‌ای ممکن است خطر بروز PPP را سه تا 12 ماه پس از جراحی سرطان پستان کم کند. شواهدی با کیفیت متوسط نیز نشان می‌دهد که انفوزیون وریدی بی‌حسی موضعی ممکن است بتواند خطر بروز PPP را سه تا شش ماه پس از عمل جراحی سرطان پستان کاهش دهد.
نتیجه‌گیری‌های ما به دلیل کم بودن حجم نمونه و تعداد مطالعات، وجود سوگیری عملکرد (performance bias)، سوگیری خنثی (null bias)، ریزش نمونه (attrition) و اطلاعات ضعیف و ازدست‌رفته، به‌طور قابل توجهی ضعیف هستند. انجام مطالعات بزرگ‌تر و با کیفیت بالا، که کودکان را نیز شامل شود، مورد نیاز است. ما هشدار می‌دهیم که به غیر از جراحی پستان، سنتز شواهد ما فقط بر اساس چند مطالعه کوچک استوار است. لازم به ذکر است، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌هایمان را به سایر مداخلات جراحی یا تکنیک‌های بی‌حسی منطقه‌ای تعمیم دهیم، مثلا نمی‌توان نتیجه گرفت که بلوک پاراورتبرال باعث کاهش خطر بروز PPP پس از توراکوتومی می‌شود. هفت مطالعه در حال انجام و 12 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی وجود دارند که ممکن است پس از انتشار و ورود به مطالعه مذکور، نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.
بی‌حسی منطقه‌ای ممکن است بتواند نرخ درد مداوم پس از جراحی (persistent postoperative pain; PPP)، را که وضعیتی رایج و ناتوان‌کننده است، کاهش دهد. این مرور در ابتدا در سال 2012 منتشر و در سال 2017 به‌روز شد.
مقایسه بی‌حسی موضعی و بی‌حسی منطقه‌ای در مقایسه با تجویز آنالژزی مرسوم در پیشگیری از بروز PPP بیش از سه ماه در بزرگسالان و کودکانی که تحت جراحی غیر-اورژانس قرار می‌گیرند.
تا دسامبر 2016 در CENTRAL؛ MEDLINE و Embase بدون اعمال هیچ‌گونه محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. از ترکیبی از جست‌وجوی متن آزاد (free text search) و جست‌وجوی کنترل شده واژگان (controlled vocabulary search) استفاده کردیم. نتایج را به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) محدود کردیم. این جست‌وجو را در دسامبر 2017 به‌روز کردیم، اما نتایج آن هنوز وارد این مرور نشده‌اند. همچنین یک جست‌وجوی دستی را در فهرست منابع مطالعات وارد شده، مقالات مروری و چکیده‌های کنفرانس‌ها انجام دادیم. به منظور دستیابی به مرورهای سیستماتیک مرتبط در مرکز ثبت مرورهای سیستماتیک PROSPERO جست‌وجو کردیم.
RCTهایی وارد شدند که به مقایسه بی‌حسی موضعی یا منطقه‌ای نسبت به آنالژزی مرسوم در رابطه با پیامد درد به مدت بیش از سه ماه پس از جراحی غیر-اورژانس و غیر-ارتوپدی پرداختند.
حداقل دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها و عوارض جانبی پرداختند. به منظور دستیابی به اطلاعات بیش‌تر با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم. پیامدها را به صورت نسبت شانس (OR)تجمعی با 95% فاصله اطمینان (95% CI)، بر اساس مدل های اثرات-تصادفی (روش واریانس معکوس (inverse variance)) ارائه دادیم. مطالعات را به‌طور جداگانه بر اساس مداخلات جراحی تجزیهوتحلیل کردیم اما پیامدهای تجمعی در فواصل مختلف پیگیری گزارش شدند. نتایج خود را با مدل‌های بایزین (Bayesian) و کلاسیک (frequentist) مقایسه کردیم. ناهمگونی (heterogeneity) را هم بررسی کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.
در این به‌روزرسانی مطالعه مروری، 40 RCT جدید و هفت مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. در مجموع، 63 RCT را در این مرور وارد کردیم، اما فقط توانستیم داده‌های مربوط به بی‌حسی منطقه‌ای را برای پیشگیری از بروز PPP به مدت بیش از سه ماه پس از جراحی از 39 مطالعه به دست آوریم و در مجموع 3027 شرکت‌کننده وارد تجزیهوتحلیل جامع ما شدند.
سنتز شواهد حاصل از هفت RCT که بی‌حسی اپیدورال را برای توراکوتومی (thoracotomy) پیشنهاد کردند، نشان می‌دهد در مقایسه با عدم استفاده از بی‌حسی اپیدورال، احتمال بروز PPP سه تا 18 ماه پس از یک بی‌حسی اپیدورال برای توراکوتومی معادل 0.52 بود (OR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.84؛ 499 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). به همین نحو، سنتز شواهد از 18 RCT، استفاده از بی‌حسی منطقه‌ای را به منظور پیشگیری از بروز درد پایدار سه تا 12 ماه پس از عمل جراحی سرطان پستان با OR معادل 0.43 پیشنهاد کرد (95% CI؛ 0.28 تا 0.68؛ 1297 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ادغام داده‌های حاصل از چهار RCT در سه تا 8 ماه پس از جراحی، به نفع استفاده از بی‌حسی منطقه‌ای پس از سزارین با OR معادل 0.46 بود (95% CI؛ 0.28 تا 0.78؛ 551 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). سنتز شواهد مربوط به سه RCT که انفوزیون مداوم را با بی‌حسی موضعی برای پیشگیری از بروز PPP سه تا 55 ماه پس از برداشتن گرافت استخوان ایلیاک کرست (iliac crest bone graft; ICBG) بررسی کرد، قطعی نبودند (OR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.09؛ 123 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، سنتز شواهد دو RCT نیز به نفع استفاده از انفوزیون وریدی بی‌حسی موضعی برای پیشگیری از بروز PPP سه تا شش ماه پس از جراحی سرطان پستان با یک OR معادل 0.24 بود (95% CI؛ 0.08 تا 0.69؛ 97 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برای زیر-گروه‌های جراحی قطع عضو، ترمیم هرنی، جراحی قلب و لاپاروتومی، سنتز شواهد را انجام ندادیم. ما نتوانستیم شواهد مربوط به عوارض جانبی را ادغام کنیم، چراکه مطالعات وارد شده آنها را به‌طور سیستماتیک بررسی نکرده، و به میزان اندکی آنها را گزارش کردند. ناهمگونی بالینی، فرسایش (attrition) و پراکندگی داده‌های مربوط به پیامدها، سنتز شواهد را مختل کرد. خطر بالای سوگیری (bias) ناشی از اطلاعات از دست‌رفته و عدم کورسازی در تعدادی از مطالعات گنجانده شده، اعتماد را ما به یافته‌ها کاهش داد، بنابراین نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.