پیشینه
بین 10% و 20% از جمعیت کشورهای غربی مبتلا به سنگ کیسه صفرا هستند. سالانه، 1% تا 4% از این افراد دچار نشانه‌های بیماری می‌شوند. برداشتن کیسه صفرا (کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy)) درمان اصلی بیمارانی است که به سنگ‌های صفراوی علامت‌دار مبتلا می‌شوند. انجام کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی (جراحی سوراخ کلید برای برداشتن کیسه صفرا) یک روش ترجیحی برای انجام جراحی است. این روش نسبت به جراحی باز منجر به درد کمتری می‌شود.
مرورهای سیستماتیک قبلی نشان داده‌اند که تجویز بی‌حسی موضعی (دارویی که قسمتی را از بدن بی‌حس می‌کند) در شکم (tummy) احتمالا موثر است و با نرخ پائین عوارض جانبی جدی همراه است. با این حال، شواهدی که این موضوع را تائید می‌کنند، کیفیت بسیار پائینی دارند. این مرور را انجام دادیم تا شواهد را با انجام کارآزمایی‌های اخیرا منتشر شده به‌روز کنیم.
جست‌وجو برای یافتن مطالعات و ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی پزشکی را تا 19 ژانویه 2021 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را نیز بررسی کردیم. هم‌چنین منابع دیگری را برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر نشده یا در حال انجام تا 10 سپتامبر 2021 جست‌وجو کردیم.
85 کارآزمایی کامل شده را شناسایی کردیم، 76 کارآزمایی (4957 بیمار تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی) داده‌هایی را در مورد حداقل یکی از پیامدها ارائه کردند. اکثر شرکت‌کنندگان تناسب اندام داشته و سالم بودند و تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی برنامه‌ریزی شده قرار گرفتند. شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی برای دریافت بی‌حسی موضعی (یا عدم دریافت آن) تقسیم شدند تا اطمینان حاصل شود که گروه‌های مورد مقایسه تا جایی که امکان‌پذیر بود، مشابه باشند.
منابع تامین مالی
هفت کارآزمایی برای پژوهش خود از نهادهای خارجی بودجه دریافت کردند، از این تعداد سه کارآزمایی در معرض خطر تضاد منافع ارزیابی شدند. در 17 کارآزمایی دیگر هیچ بودجه‌ای اعلام نشد.
نتایج کلیدی
در هشت کارآزمایی که مرگ‌ومیر را گزارش کردند، هیچ موردی از آن مشاهده نشد. سیزده کارآزمایی بروز عوارض جانبی جدی (برای مثال ضربان قلب یا فشار خون پائین) را گزارش کرده و تفاوتی را در نرخ عوارض جانبی بین کسانی که بی‌حسی موضعی دریافت کردند و گروه کنترل نشان ندادند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. دوازده کارآزمایی طول مدت بستری را پس از جراحی گزارش کرده و تفاوت اندکی را در طول مدت بستری در گروه تزریق داخل-صفاقی نشان دادند. سه کارآزمایی، ترخیص را در همان روز جراحی گزارش کرده و هیچ تفاوتی را بین بی‌حسی موضعی و کنترل نشان ندادند. نمرات درد در گروه دریافت کننده تزریق بی‌حسی داخل-صفاقی در مقایسه با گروه کنترل در چهار تا هشت ساعت (57 کارآزمایی؛ 4046 شرکت‌کننده) و نه تا 24 ساعت (52 کارآزمایی؛ 3588 شرکت‌کننده) کمتر بود، این نمرات با نمره آنالوگ بصری اندازه‌گیری شد (نمودار از 1 تا 10 سانتی‌متر برای نشان دادن سطح درد). هیچ یک از کارآزمایی‌ها بازگشت به فعالیت یا بازگشت به کار را گزارش نکردند.
علاوه بر این، دو کارآزمایی را پیدا کردیم که هنوز در حال انجام هستند، و یک کارآزمایی که تکمیل شده اما هیچ نتایجی را منتشر نکرد. سه کارآزمایی در پایگاه ثبت کارآزمایی WHO ثبت شده‌اند.
قطعیت شواهد
اکثر کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند، بدان معنی که به دلیل روش انجام مطالعه، احتمال نتیجه‌گیری‌های اشتباه در آنها وجود داشت. برای اکثر پیامدها، درجه بالای نگرانی در مورد عدم-دقت نتایج ما، منجر به کاهش سطح اطمینان نسبت به نتیجه‌گیری‌های ما شد. این بدان معناست که مطمئن نیستیم ارزش تاثیر واقعی درمان کجا است. به‌طور کلی، قدرت شواهد با قطعیت بسیار پائین یا پائین ارزیابی شد، یعنی مزایا یا مضرات بی‌حسی موضعی برای کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی می‌تواند بیشتر یا کمتر باشد.
نتیجه‌گیری‌‌ها
بروز عوارض جانبی جدی، کم و نادر بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهدی را با قطعیت متوسط به دست آوردیم که تزریق بی‌حسی موضعی داخل-صفاقی احتمالا منجر به کاهش طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود. هیچ شواهد واضحی را پیدا نکردیم که تزریق بی‌حسی موضعی داخل-صفاقی بر نسبتی از بیماران که در همان روز جراحی ترخیص می‌شوند، تاثیری دارد یا خیر. ما دریافتیم که تزریق بی‌حسی موضعی داخل-صفاقی، نمرات درد را پس از انجام کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی در یک محیط کارآزمایی تصادفی‌سازی شده کاهش می‌دهد، اما این شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بود.
پژوهش بیشتر
انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است. چنین کارآزمایی‌هایی باید شامل پیامدهایی مانند کیفیت زندگی، زمان سپری شده تا بازگشت به فعالیت عادی و زمان سپری شده تا بازگشت به کار باشند، که برای فردی که تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرد و افرادی که بودجه لازم را برای درمان آماده می‌کنند، مهم هستند.
در مورد تخمین تاثیر تزریق بی‌حسی موضعی داخل-صفاقی برای کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی بر مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی، و نسبتی از بیماران که در همان روز جراحی ترخیص می‌شوند، بسیار نامطمئن هستیم، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. با توجه به گزارش‌دهی ناکافی، نمی‌توانیم افزایش عوارض جانبی را نادیده بگیریم. ما دریافتیم که تزریق بی‌حسی موضعی داخل-صفاقی احتمالا منجر به کاهش اندکی در طول مدت بستری در بیمارستان پس از جراحی می‌شود. هم‌چنین به این نتیجه رسیدیم که تزریق بی‌حسی موضعی داخل-صفاقی ممکن است درد را تا 24 ساعت برای بیماران کم-خطری که تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند، کاهش دهد. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده آتی باید در معرض خطر پائین خطاهای سیستماتیک و تصادفی باشند، مورتالیتی و عوارض جانبی را به‌طور کامل گزارش کنند، و بر پیامدهای بالینی مانند کیفیت زندگی تمرکز کنند.
درد یکی از دلایل مهم تاخیر در ترخیص پس از انجام کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی (laparoscopic cholecystectomy) است. استفاده از داروهای بی‌حس کننده موضعی داخل-صفاقی برای انجام آن ممکن است راهی باشد در جهت کاهش درد. نسخه قبلی این مرور کاکرین شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مورد مزایا و مضرات مداخله یافت.
ارزیابی مزایا و مضرات تزریق داخل-صفاقی عوامل بی‌حس کننده موضعی در افرادی که تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتو-بیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ و سه بانک اطلاعاتی دیگر را تا 19 ژانویه 2021، همراه با بررسی منابع مطالعات بازیابی شده، جست‌وجو کردیم. هم‌چنین تا 10 سپتامبر 2021، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر نشده یا در حال انجام ارزیابی کردیم. برای به دست آوردن مطالعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای (بدون توجه به زبان، کورسازی، وضعیت انتشار، یا ارتباط با معیار پیامد) را برای ورود در مطالعه در نظر گرفتیم که به مقایسه تزریق داخل-صفاقی بی‌حس کننده موضعی در برابر دارونما (placebo)، عدم-مداخله، یا کنترل غیر-فعال در طول کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی پرداختند. مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده و مطالعاتی را که در آنها روش تخصیص شرکت‌کنندگان به یک درمان به روش کاملا تصادفی نبود (مثلا تاریخ تولد، شماره رکورد بیمارستان، یا به تناوب)، کنار گذاشتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را گردآوری کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی، و کیفیت زندگی. پیامدهای ثانویه نیز شامل طول مدت اقامت در بیمارستان، درد، بازگشت به فعالیت و کار، و عوارض جانبی غیر-جدی بودند. آنالیز شامل هر دو مدل اثر-ثابت و اثرات-تصادفی با استفاده از RevManWeb بود. آنالیز‌های زیر-گروه، حساسیت، و متارگرسیون را انجام دادیم. برای هر پیامد، خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از حوزه‌های از پیش تعریف شده ارزیابی کرده، قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کرده، و نتایج پیامد را در جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها ارائه دادیم.
هشتاد-پنج کارآزمایی تکمیل شده وارد مرور شدند که از این میان 76 کارآزمایی داده‌هایی را درباره یک یا چند پیامد ارائه کردند. آنها شامل 4957 شرکت‌کننده بودند که برای دریافت تزریق بی‌حسی موضعی داخل-صفاقی (2803 شرکت‌کننده) و کنترل (2154 شرکت‌کننده) تصادفی‌سازی شدند. اکثر کارآزمایی‌ها فقط شامل شرکت‌کنندگان تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی الکتیو و افرادی بودند که در معرض خطر پائین بیهوشی قرار داشتند (ASA I-II). شایع‌ترین عامل بی‌حس کننده موضعی مورد استفاده بوپیواکائین (bupivacaine) بود. روش‌های تزریق بی‌حسی موضعی بین کارآزمایی‌ها به‌طور قابل توجهی متفاوت بود؛ این تفاوت‌ها شامل محل تزریق و زمان‌بندی آن بود. گروه‌های کنترل، نرمال سالین 0.9% (در 69 کارآزمایی)، عدم-مداخله (شش کارآزمایی)، یا آب استریل (دو کارآزمایی) را دریافت کردند. یک کارآزمایی عامل کنترل مورد استفاده خود را مشخص نکرد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها اطلاعاتی را در مورد پیگیری بیماران پس از زمان ترخیص از بیمارستان ارائه نکردند. فقط دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری داشتند. هفت کارآزمایی بودجه خارجی دریافت کردند، از این تعداد، سه کارآزمایی در معرض خطر تضاد منافع ارزیابی شدند، 17 کارآزمایی دیگر اعلام کردند که بودجه‌ای را دریافت نکرده‌اند.
در مورد تاثیر تزریق بی‌حسی موضعی داخل-صفاقی در برابر عامل کنترل بر مورتالیتی بسیار نامطمئن هستیم؛ وقوع صفر مورد مورتالیتی (8 کارآزمایی؛ 446 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ عوارض جانبی جدی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.34؛ 13 کارآزمایی؛ 988 شرکت‌کننده)؛ ترخیص در همان روز جراحی (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.64 تا 3.20؛ 3 کارآزمایی؛ 242 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در هر گروه. ما دریافتیم که تزریق بی‌حسی موضعی داخل-صفاقی احتمالا منجر به کاهش اندکی در طول مدت بستری بیمار در بیمارستان می‌شود (MD؛ 0.10- روز؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.01-؛ 12 کارآزمایی؛ 936 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ یک از کارآزمایی‌ها، داده‌ای را در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، زمان سپری شده تا بازگشت به فعالیت طبیعی یا بازگشت به محل کار گزارش نکردند.
نمرات درد، همانطور که با مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) اندازه‌گیری شد، در گروه تزریق بی‌حسی موضعی داخل-صفاقی در مقایسه با گروه کنترل هم در چهار تا هشت ساعت (MD؛ 0.99- سانتی‌متر در VAS؛ 95% CI؛ 1.19- تا 0.79-؛ 57 کارآزمایی؛ 4046 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین شواهد) و هم در نه تا 24 ساعت (MD؛ 0.68- سانتی‌متر در VAS؛ 95% CI؛ 0.88- تا 0.49-؛ 52 کارآزمایی؛ 3588 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین شواهد) کمتر بود.
علاوه بر این، دو کارآزمایی را پیدا کردیم که هنوز در حال انجام بودند، و یک کارآزمایی که تکمیل شد اما هیچ نتایجی را منتشر نکرد. هر سه کارآزمایی در پایگاه ثبت کارآزمایی WHO ثبت شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.