پیام کلیدی
شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت بین هپارین و محلول نرمال سالین (محلول استریل نمک در آب) در پیشگیری از انسداد کاتتر ورید مرکزی (اکلوژن)، یا در مدت زمان باز ماندن کاتترها یا در تعداد عوارض جانبی مانند عفونت، مرگ‌ومیر، خونریزی، و غیره پیدا نکردیم. برای کاهش عدم-قطعیت‌ها، انجام مطالعات بیشتر با طراحی خوب و در مقیاس بزرگ مورد نیاز است.
چرا این سوال مهم است؟
کاتترهای ورید مرکزی لوله‌هایی هستند (که به آنها «لاین» گفته می‌شود) که باید به‌طور موقت در ورید بیمارانی که به دلایل پزشکی دسترسی منظم به وریدهای آنها لازم است، قرار داده شوند. این لوله‌ها وارد عروق بزرگ منتهی به قلب می‌شوند. هنگامی که یک کاتتر در حال استفاده نیست، تا زمان استفاده بعدی مایعی به کاتتر تزریق می‌شود تا از تشکیل لخته خونی که می‌تواند کاتتر را مسدود کند، جلوگیری شود. این کار مسدود کردن کاتتر نامیده می‌شود. جایگزینی کاتترها هزینه مراقبت را افزایش می‌دهد، ممکن است درمان را به تاخیر اندازد و خطر عوارض جانبی مرتبط با کاتتر را برای بیمار ایجاد کند. کاتتر نیز ممکن است عفونی شده و منجر به عفونت جریان خون بیمار شود. مایعات مورد استفاده برای مسدود کردن کاتتر عبارتند از هپارین (heparin) یا نرمال سالین (normal saline). هپارین که یک آنتی‌کوآگولانت است، برای پیشگیری از تشکیل لخته خونی استفاده می‌شود. هم‌چنین ممکن است به پیشگیری از مسدود شدن کاتترها کمک کند، با این حال، هم‌چنین می‌تواند باعث خونریزی، بروز واکنش‌های آلرژیک و کاهش تعداد پلاکت‌ها در خون شود. این موضوع این سوال را مطرح می‌کند که هپارین برای پیشگیری از وقوع انسداد بهتر از سالین است یا خیر، و هر روش تا چه اندازه بی‌خطر است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای به جست‌وجو پرداختیم که به ارزیابی این موضوع پرداختند که مسدود کردن کاتترها با هپارین در کاهش خطر انسداد و عفونت در مقایسه با مسدود کردن با نرمال سالین موثرتر است یا خیر. درمان‌هایی که افراد در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده دریافت می‌کنند، به‌طور تصادفی تعیین شده و این نوع از مطالعات، قابل اعتمادترین شواهد را درباره تاثیرات درمان ارائه می‌دهند.
آنچه ما انجام دادیم
یک مطالعه جدید را برای این نسخه به‌روز شده شناسایی کردیم. در کل، 12 مطالعه را با حضور 2422 فرد وارد کردیم. پنج مطالعه شامل بیماران ICU، دو مطالعه شامل بیماران سرطانی، و بقیه مطالعات شامل بیماران متفرقه (همودیالیز، بیماران ساکن در خانه‌های مراقبت و غیره) بودند. نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که مسدود کردن کاتتر با هپارین برای پیشگیری از انسداد بهتر از فلاشینگ با نرمال سالین است. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین استفاده از هپارین یا سالین از لحاظ مدت زمانی که کاتتر باز می‌ماند یا تعداد عوارض جانبی مشاهده کردیم.
تا چه اندازه به شواهد این مرور اطمینان داریم؟
هنگام مقایسه هپارین با سالین، به دلیل طراحی مطالعات و به دلیل اینکه نتیجه کلی شامل احتمال مزیت و آسیب بود، سطح قطعیت شواهد مربوط به نتایج از بسیار پائین تا پائین متغیر بود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور کاکرین شواهد قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا 20 اکتبر 2021 به‌روز است.
با توجه به وجود شواهدی با قطعیت پائین، مطمئن نیستیم که مسدود کردن متناوب با هپارین باعث وقوع موارد کمتری از اکلوژن کاتتر ورید مرکزی نسبت به مسدود کردن متناوب با نرمال سالین در بزرگسالان می‌شود یا خیر. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که هپارین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مدت زمان باز ماندن کاتتر داشته باشد. اگرچه هیچ شواهدی حاکی از وجود تفاوت در بی‌خطری (عفونت‌های جریان خون ناشی از CVC، مورتالیتی، یا خونریزی) وجود نداشت، ترکیب مطالعات برای شناسایی عوارض جانبی نادر مانند ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین دارای قدرت و توان کافی نبود. پژوهش‌های بیشتر انجام‌شده در دوره‌های طولانی‌تر، عدم-قطعیت‌های فعلی را کاهش می‌دهند.
مسدود کردن متناوب کاتترهای وریدی مرکزی (central venous catheters; CVCs) برای کمک به حفظ باز ماندن و عملکرد آنها انجام می‌شود. تنوع سیستماتیک در مراقبت وجود دارد: برخی از پزشکان از هپارین (heparin) (در غلظت‌های مختلف) استفاده می‌کنند، در حالی که دیگران کلرید سدیم 0.9% (نرمال سالین (normal saline)) را به کار می‌برند. این مرور اثربخشی و بی‌خطری (safety) مسدود کردن متناوب را با هپارین با نرمال سالین مقایسه می‌کند تا ببیند شواهد نشان می‌دهند که یکی بهتر از دیگری است یا خیر. این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی کاکرین است.
ارزیابی مزایا و مضرات مسدود کردن متناوب CVCها با هپارین در برابر نرمال سالین در بزرگسالان برای پیشگیری از انسداد (occlusion).
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 20 اکتبر 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در بزرگسالان ≥ 18 سال دارای CVC، مسدود کردن متناوب را با هپارین در هر غلظتی در برابر نرمال سالین مقایسه کردند. مطالعات انجام‌شده را روی نوزادان و کودکان از این مرور کنار گذاشتیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از انسداد CVCها و مدت زمان باز ماندن کاتتر. پیامدهای ثانویه، شامل عفونت‌های جریان خون ناشی از CVC و کلونیزاسیون مربوط به CVC، مورتالیتی، خونریزی، ترومبوسیتوپنی (thrombocytopaenia) القا شده توسط هپارین، ترومبوز (thrombosis) مرتبط با CVC، تعداد CVC اضافی جاگذاری شده، غیر-طبیعی بودن پروفایل کوآگولاسیون و واکنش‌های آلرژیک به هپارین بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از روش درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) استفاده کردیم.
برای این به‌روزرسانی، یک RCT جدید با 30 شرکت‌کننده اضافه شد. در مجموع، 12 RCT با 2422 شرکت‌کننده وارد شدند. داده‌هایی از همه RCTها برای انجام متاآنالیز در دسترس بود. تفاوت‌های موجود را در روش‌های مورد استفاده در مطالعات وارد شده و تغییرات را در غلظت‌های هپارین (10 تا 5000 واحد بین‌المللی/میلی‌لیتر (IU/ml))، زمان تا پیگیری (1 تا 251.8 روز)، و واحد آنالیز مورد استفاده (شرکت‌کننده، کاتتر، دسترسی به لاین) را بیان کردیم. پنج مطالعه شامل بیماران بستری در ICU (واحد مراقبت‌های ویژه)، دو مطالعه شامل بیماران بخش انکولوژی و دیگر مطالعات شامل بیماران متفرقه (بیماری‌های مزمن کلیه، همودیالیز، بیماران ساکن در خانه‌های مراقبت و غیره) بودند.
پیامدهای اولیه
به‌طور کلی، نتایج ترکیب‌شده ممکن است اکلوژن‌های کمتری را با هپارین در مقایسه با نرمال سالین نشان دهند، اما این امر نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 0.95؛ 10 مطالعه؛ 1672 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مطالعاتی را که از شرکت‌کننده یا کاتتر به‌عنوان واحد آنالیز استفاده کردند، تجمیع کردیم.
تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه را بر اساس واحد آنالیز انجام دادیم. هیچ تفاوت بارزی پس از انجام تست برای تفاوت‌های زیر-گروه مشاهده نشد (0.23 = P).
هیچ شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت در مدت زمان باز ماندن کاتتر با هپارین در مقایسه با نرمال سالین نیافتیم (تفاوت میانگین (MD): 0.44 روز؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.99؛ 6 مطالعه؛ 1788 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
پیامدهای ثانویه
هیچ شواهد بارزی را حاکی از وجود تفاوت در پیامدهای زیر پیدا نکردیم: عفونت‌های جریان خون مرتبط با CVC (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.08 تا 5.80؛ 3 مطالعه؛ 1127 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ مورتالیتی (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.31؛ 3 مطالعه؛ 1100 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ خونریزی (RR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.41 تا 5.74؛ 3 مطالعه؛ 1197 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ یا ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.27؛ 3 مطالعه؛ 443 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دلایل اصلی کاهش سطح قطعیت شواهد برای پیامدهای اولیه و ثانویه، پنهان‌سازی نامشخص تخصیص، سوء ظن به وجود سوگیری انتشار، عدم-دقت و ناهمگونی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.