Introdução
Os cateteres venosos centrais são tubos de plástico (também chamados de “linhas”) que são inseridos temporariamente em pacientes que precisam ter um acesso endovenoso frequente. Eles podem ser usados para monitorar pacientes em cuidado intensivo, para administrar medicações ou quimioterapia, ou para fornecer nutrientes por via endovenosa. O cateter de Hickman é um exemplo de cateter venoso central. Esses cateteres podem entupir devido à formação de coágulos de sangue ou a outros fatores. Coágulos de sangue dentro ou em cima do cateter podem infeccionar ou podem se deslocar até os pulmões (isto é conhecido como “embolia pulmonar”). A heparina é uma medicação que auxilia a prevenir a formação de coágulos. Assim, seu uso pode evitar o entupimento dos cateteres ou o surgimento de uma embolia pulmonar. Porém, a heparina também pode causar sangramento, reações alérgicas e diminuição no número de plaquetas (as células sanguíneas que fazem parar o sangramento). Quando o cateter não está sendo usado, um líquido é injetado nele até que ele seja usado novamente. Esse procedimento é chamado de manutenção (ou “flush”) do cateter. Geralmente, o líquido usado na manutenção do cateter é uma solução de heparina (processo conhecido como “heparinização”) ou soro fisiológico (conhecido como “lavagem do cateter”). O soro fisiológico é uma solução estéril de sal e água em concentração compatível com o sangue. Fizemos essa revisão para saber se era melhor fazer a manutenção dos cateteres com heparina ou soro para evitar a obstrução, bem como também para avaliar a segurança de cada método. Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2014.
Características do estudo e resultados principais
Para esta atualização (pesquisa mais recente feita em 11 de junho de 2018), encontramos mais cinco estudos, totalizando 11 estudos envolvendo 2392 participantes. Nossa revisão atualizada constatou que realizar a manutenção dos cateteres com heparina pode ou não prevenir a obstrução melhor do que a manutenção com soro fisiológico. Houve pouca ou nenhuma diferença no tempo de patência do cateter (período em que ele permaneceu desobstruído), na taxa de infecção, na mortalidade, no sangramento ou na queda do número de plaquetas (trombocitopenia) induzida por heparina. Não houve nenhum efeito com o aumento da concentração das doses de heparina.
Qualidade da evidência
A qualidade da evidência variou de muito baixa a moderada para os principais desfechos. Rebaixamos a qualidade da evidência devido ao risco de viés e imprecisão, já que a combinação dos resultados de vários estudos mostrou um efeito tanto de benefício quanto de dano, e devido ao indício de viés de publicação. Em resumo, estamos incertos quanto aos efeitos da heparina comparado aos efeitos do soro. Portanto, os achados devem ser interpretados com cautela.
Considerando a qualidade muito baixa da evidência, estamos incertos quanto à manutenção intermitente com heparina resultar em menos oclusões do que a manutenção intermitente com solução salina. Existe evidência de baixa qualidade de que a heparina tem pouco ou nenhum efeito na patência do cateter. Embora não tenhamos encontrado evidência de diferenças quanto à segurança (sepse, mortalidade ou hemorragia), os estudos combinados não têm força estatística para detectar eventos adversos raros como a trombocitopenia induzida por heparina.
A manutenção intermitente de cateteres venosos centrais (CVCs) é feita para ajudar a manter sua patência. Existem variações sistemáticas no cuidado: alguns profissionais usam heparina (em diferentes concentrações), enquanto outros usam NaCl a 0,9% (solução salina). Esta revisão analisou a efetividade e segurança da manutenção intermitente dos cateteres com heparina versus NaCl a 0,9% para ver se as evidências mostram a superioridade de um dos métodos. Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2014.
Avaliar a efetividade e segurança da manutenção intermitente dos CVCs com heparina versus solução salina em adultos para prevenir oclusão.
O Especialista em Informações (CIS) do grupo Cochrane Vascular fez buscas no Specialised Register (última busca em 11 de junho de 2018) e no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2018, Issue 5). Também foram realizadas buscas no MEDLINE, Embase, CINAHL, e bases de dados de ensaios clínicos (11 de junho de 2018).
Incluímos ensaios clínicos controlados e randomizados envolvendo adultos (≥ 18 anos) com um CVC que compararam a manutenção intermitente dos cateteres com heparina em qualquer concentração versus com solução salina. Não houve restrições de idiomas.
Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram estudos, avaliaram sua qualidade e extraíram os dados. Entramos em contato com os autores dos ensaios clínicos para obter informações adicionais, quando necessário. Realizamos análises estatísticas utilizando o Review Manager 5 e utilizamos o GRADE para avaliar a qualidade geral da evidência para os desfechos analisados. Fizemos análises de subgrupos previamente especificadas.
Identificamos cinco novos estudos para essa atualização (seis estudos haviam sido incluídos na revisão original). Isso levou a um total de 11 estudos incluídos, envolvendo 2392 participantes. Houve diferenças nos métodos utilizados pelos estudos incluídos, bem como variação na concentração de heparina (10 a 5000 UI/ml), no tempo de seguimento (1 a 251,8 dias) e na unidade de análise utilizada (participante, cateter e acesso endovenoso).
Os resultados combinados desses estudos mostraram menos oclusões com o uso da heparina do que com a solução salina (risco relativo (RR) 0,70, intervalo de confiança (IC) de 95% de 0,51 a 0,95; p = 0,02; 1672 participantes; 1025 cateteres de 10 estudos; I² = 14%). Essa evidência foi de qualidade muito baixa.
Realizamos a análise de subgrupo por unidade de análise, testando para diferenças entre subgrupos (p = 0,23; I² = 30,3%). Quando a unidade de análise foi o participante, não encontramos diferenças claras entre heparina versus solução salina para todas as oclusões (RR 0,79, IC 95% 0,58 a 1,08; p = 0,15; 1672 participantes; sete estudos). Na análise de subgrupo em que o cateter foi a unidade de análise, houve menos oclusões com o uso da heparina (RR 0,53, IC 95% 0,29 a 0,95; p = 0,03; 1025 cateteres; três estudos). Quando a unidade de análise foi o acesso endovenoso, não houve diferenças claras nas oclusões entre heparina versus solução salina (RR 1,08, IC 95% 0,84 a 1,40; 770 acessos; um estudo).
Não encontramos diferenças claras na duração da patência do cateter (diferença média (DM) de 0,44 dias, IC 95% −0,10 a 0,99; p = 0,11; 1036 participantes; 752 cateteres; seis estudos; evidência de baixa qualidade).
Não houve evidência clara de diferença entre as intervenções para os seguintes desfechos: sepse relacionada ao uso de CVC (RR 0,74, IC 95% 0,03 a 19,54; p = 0,86; 1097 participantes; dois estudos; evidência de baixa qualidade); mortalidade (RR 0,76, IC 95% 0,44 a 1,31; p = 0,33; 1100 participantes; três estudos; evidência de baixa qualidade); hemorragia em qualquer local (RR 1,32, IC 95% 0,57 a 3,07; p = 0,52; 1245 participantes; quatro estudos; evidência de qualidade moderada); ou trombocitopenia induzida por heparina (RR 0,21, IC 95% 0,01 a 4,27; p = 0,31; 443 participantes; três estudos; evidência de baixa qualidade).
As razões principais para o rebaixamento da qualidade da evidência foram sigilo de alocação incerto, imprecisão e suspeita de viés de publicação.
Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brazil (Marina Gouveia Souto Maia e David Cesarino de Sousa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br