پیام‌های کلیدی
واکسن‌ها می‌توانند از بروز زونا در بزرگسالان مسن سالم پیشگیری کنند.
هرپس زوستر (herpes zoster) چیست؟
هرپس زوستر به واسطه فعال شدن دوباره ویروس واریسلا زوستر (varicella zoster) ایجاد می‌شود. ویروس واریسلا زوستر باعث بروز آبله‌مرغان (chickenpox) شده و می‌تواند در سلول‌های عصبی برای سال‌های زیادی غیر فعال باقی بماند. این ویروس می‌تواند دوباره فعال شود، از طریق عصب به پوست برسد، و در امتداد مسیر عصبی تاول ایجاد کند. این وضعیت زونا (shingles) (هرپس زوستر) نامیده می‌شود، و اغلب، افراد با ایمنی پائین را مانند افراد مسن تحت تاثیر قرار می‌دهد. پیش از ظاهر شدن تاول‌ها، نشانه‌ها ممکن است شامل خارش، بی‌حسی، سوزش یا درد موضعی باشند. زونا باعث التهاب عصب و درد شدیدی می‌شود که می‌تواند کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهد. محدوده نرخ بروز هرپس زوستر از 2.08 تا 6.20 مورد به ازای هر 1000 فرد در سال است (یعنی تعداد موارد جدید در جمعیت در معرض خطر، در یک دوره زمانی معین). این تعداد در حال افزایش است، به این دلیل که افراد زندگی طولانی‌تری دارند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم بزرگسالان مسن سالمی که واکسن ویروس هرپس زوستر را دریافت می‌کنند، در مقایسه با بزرگسالان مسن سالمی که «واکسن تقلبی» دریافت می‌کنند (یعنی دارونما (placebo)، تزریقی که هیچ تاثیری مرتبط با هرپس زوستر ایجاد نمی‌کند)، کمتر به این بیماری مبتلا می‌شوند یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که واکسن در مقایسه با واکسن تقلبی، اثرات نامطلوبی داشت یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که بزرگسالان مسن سالمی (میانگین سنی شرکت‌کنندگان 60 سال و بالاتر) را که برای محافظت در برابر هرپس زوستر واکسن دریافت کردند، با بزرگسالان مسن سالمی که واکسن تقلبی دریافت کردند، بررسی و مقایسه کردند.
یافته‌ها را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد بر اساس حجم نمونه مطالعه، نحوه ارائه داده‌ها و خطرات سوگیری (bias) (احتمال اینکه ویژگی‌های طراحی یا اجرای مطالعه منجر به نتایج اشتباه شود) ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور سیستماتیک است، و دو مطالعه جدید را پیدا کردیم که مجموع مطالعات وارد شده را به 26 عدد (با 90,259 شرکت‌کننده) رساند.
این مطالعات دو نوع واکسن را تست کردند که قبلا برای استفاده تایید شده بودند. شانزده مطالعه واکسن ویروس ضعیف شده زنده (live zoster vaccine; LZV) را تست کردند که شامل 55,975 شرکت‌کننده بودند (تک دوز)؛ تعداد 10 مطالعه واکسن زوستر نوترکیب (recombinant zoster vaccine; RZV) را تست کردند که شامل 34,284 شرکت‌کننده بودند (دو دوز با یک فاصله دو ماهه میان آنها).
تمام مطالعات شامل افراد سرپایی بودند. اکثر شرکت‌کنندگان مطالعه سفیدپوست (White race) بودند.
نتایج اصلی
اثربخشی واکسن
LZV (تک دوز)
شرکت‌کنندگانی که LZV دریافت کردند، در مقایسه با واکسن تقلبی، نرخ کمتری از ابتلا به زونا داشتند. بنابراین، LZV احتمالا موثر است زیرا سطح قطعیت شواهد متوسط بود. واکسینه کردن 50 بزرگسال مسن سالم با LVZ برای پیشگیری از وقوع یک اپیزود زونا ضروری است.
RZV (دو دوز)
واکسیناسیون با RZV نیز احتمالا موثر است (شواهد با قطعیت متوسط)، و شاید موثرتر از واکسیناسیون با LZV باشد، زیرا نتایج نشان می‌دهند که برای پیشگیری از وقوع یک اپیزود زونا لازم است 33 بزرگسال مسن سالم واکسینه شوند.
بی‌خطری
هر دو واکسن از نظر تاثیرات ناخواسته احتمالا بی‌خطر هستند (شواهد با قطعیت متوسط).
در مطالعاتی که RZV را تست کردند که نیاز به دوز دوم در دو ماه بعد داشت، نرخ خروج از مطالعه (تعداد افرادی که دوز دوم را دریافت نکردند) در گروهی که واکسن واقعی گرفتند، بیشتر از گروهی بود که واکسن تقلبی دریافت کردند. می‌توان گفت به ازای هر 100 بزرگسال مسن سالم واکسینه شده با دو دوز واکسن واقعی، یک بزرگسال مسن که اولین دوز این واکسن را دریافت کرد، دوز دوم را دریافت نکرد. امکان ایجاد واکنش (عوارض جانبی) با اولین دوز واکسن ممکن است در ایجاد این رفتار نقش داشته باشد.
نتیجه‌گیری
LZV (تک دوز) و RZV (دو دوز) احتمالا در پیشگیری از ابتلا به بیماری زونا به مدت حداقل سه سال موثر هستند. برای هر دو واکسن، قطعیت شواهد مربوط به اثربخشی و بی‌خطری به مدت حداقل سه سال، در سطح متوسط بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
بر اساس مطالعاتی که شامل تعداد زیادی از بزرگسالان مسن سالم 60 سال یا بالاتر بودند، شواهدی را با قطعیت متوسط برای تمام نقاط پایانی (endpoint) اثربخشی و بی‌خطری داریم.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 21 اکتبر 2022 به‌روز است.
LZV (تک دوز) و RZV (دو دوز) احتمالا در پیشگیری از ابتلا به بیماری زونا به مدت حداقل سه سال موثر هستند. تا به امروز، هیچ داده‌ای برای توصیه به واکسیناسیون مجدد پس از دریافت برنامه اولیه برای هر نوعی از واکسن وجود ندارد. هر دو واکسن، عوارض جانبی سیستمیک و در محل تزریق با شدت خفیف تا متوسط ایجاد می‌کنند. نتیجه‌گیری‌ها نسبت به نسخه قبلی این مرور سیستماتیک تغییری نکرد.
هرپس زوستر (herpes zoster) که معمولا به عنوان زونا (shingles) شناخته می‌شود، یک بیماری عصبی‌پوستی (neurocutaneous) ناشی از فعالیت مجدد ویروسی است که باعث بروز واریسلا (varicella) (آبله‌مرغان (chickenpox)) می‌شود. پس از برطرف شدن اپیزود واریسلا، این ویروس می‌تواند در گانگلیای پشتی حساس ستون فقرات نهفته باقی بماند. سال‌ها بعد، با کاهش سطح ایمنی بدن، ویروس واریسلا زوستر (varicella zoster virus; VZV) می‌تواند دوباره فعال شده و باعث هرپس زوستر شود، شرایطی بسیار دردناک که می‌تواند هفته‌ها یا ماه‌ها طول کشیده و کیفیت زندگی فرد مبتلا را به‌طور قابل‌توجهی مختل کند. روند طبیعی پیری با کاهش ایمنی سلولی همراه است و این امر بزرگسالان مسن را مستعد ابتلا به هرپس زوستر می‌کند. واکسیناسیون با فرم ضعیف‌شده VZV، تولید سلول‌های T خاص را فعال کرده و از فعالیت مجدد ویروسی پیشگیری می‌کند. در حال حاضر دو نوع واکسن هرپس زوستر موجود است. یکی از آنها واکسن تک-دوز زوستر ضعیف‌شده زنده (live zoster vaccine; LZV) است، که حاوی همان ویروس ضعیف‌شده زنده مورد استفاده در واکسن آبله‌مرغان است، اما این واکسن در هر دوز بیش از 14 برابر بیشتر از ویروس ضعیف‌شده واحد تشکیل‌دهنده پلاک دارد. واکسن دیگر، واکسن زوستر نوترکیب (recombinant zoster vaccine; RZV) است که حاوی ویروس ضعیف‌شده زنده نیست، بلکه بخش کوچکی از ویروس است که نمی‌تواند تکثیر شود اما می‌تواند ایمنی‌زایی (immunogenicity) را تقویت کند. برنامه توصیه شده برای RZV دو دوز با فاصله دو ماه است.
این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر و در سال‌های 2012؛ 2016 و 2019 به‌روز شد.
بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) واکسیناسیون برای پیشگیری از ابتلا به هرپس زوستر در بزرگسالان مسن.
برای نسخه به‌روز شده در سال 2022، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، سال 2022، شماره 10)؛ MEDLINE (1948 تا اکتبر 2022)؛ Embase (2010 تا اکتبر 2022)؛ CINAHL (1981 تا اکتبر 2022)؛ LILACS (1982 تا اکتبر 2022) و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم.
مطالعاتی را شامل بزرگسالان مسن سالم (میانگین سنی 60 سال یا بالاتر) وارد کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه واکسن زوستر (با هر دوز و قدرت) در برابر هر نوع دیگری از مداخله (برای مثال واکسن واریسلا، داروهای ضد ویروسی)، دارونما (placebo)، یا عدم مداخله (عدم استفاده از واکسن) پرداختند. پیامدها عبارت بودند از بروز تجمعی هرپس زوستر، عوارض جانبی (مرگ‌ومیر، عوارض جانبی جدی، واکنش‌های سیستمیک، یا واکنش‌های موضعی که در هر زمانی پس از واکسیناسیون رخ می‌دهند)، و خروج از مطالعه.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین تبعیت کردیم.
دو مطالعه جدید را شامل 1736 شرکت‌کننده در این نسخه به‌روز شده گنجاندیم. این مرور اکنون در مجموع شامل 26 مطالعه با حضور 90,259 بزرگسال مسن سالم با میانگین سنی 63.7 سال است. فقط سه مطالعه به بررسی بروز تجمعی هرپس زوستر در گروه‌های دریافت کننده واکسن‌ها در برابر دارونما (placebo) پرداختند. بسیاری از مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا در اروپا و آمریکای شمالی انجام شده و شامل سفیدپوستان سالم (شرکت‌کنندگان سفیدپوست) با سن 60 سال یا بیشتر و بدون بیماری همراه سرکوب کننده سیستم ایمنی بودند. دو مطالعه در ژاپن و یک مطالعه در جمهوری کره انجام شدند. شانزده مطالعه از LZV استفاده کردند. ده مطالعه یک RZV را تست کردند.
قطعیت کلی شواهد در سطح متوسط بود، که نشان می‌دهد مداخله احتمالا موثر است. اغلب داده‌ها برای پیامد اولیه (بروز تجمعی هرپس زوستر) و پیامدهای ثانویه (عوارض جانبی و خروج از مطالعه) از مطالعاتی به دست آمدند که در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بوده و شرکت‌کنندگان زیادی داشتند.
در بزرگ‌ترین مطالعه که شامل 38,546 شرکت‌کننده بود، بروز تجمعی هرپس زوستر در مدت سه سال پیگیری در شرکت‌کنندگانی که LZV (یک دوز زیر پوستی) دریافت کردند، نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما کمتر بود (خطر نسبی (RR): 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 0.56، تفاوت خطر (risk difference; RD)؛ 2%، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 50؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ تفاوتی میان گروه‌های واکسینه شده و دارونما به لحاظ عوارض جانبی جدی (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.21) یا مرگ‌ومیر (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.11؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود نداشت. گروه واکسینه شده بروز تجمعی بالاتری از یک یا چند عارضه جانبی (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.38 تا 2.11؛ RD: %23؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 4.3) و عوارض جانبی محل تزریق (RR: 3.73؛ 95% CI؛ 1.93 تا 7.21؛ RD: %28؛ NNTH: 3.6؛ شواهد با قطعیت متوسط) با شدت خفیف تا متوسط داشتند. این داده‌ها از چهار مطالعه با 6980 شرکت‌کننده در سنین 60 سال یا بالاتر به دست آمدند.
دو مطالعه (29,311 شرکت‌کننده برای ارزیابی بی‌خطری و 22,022 شرکت‌کننده برای ارزیابی اثربخشی) به مقایسه RZV (دو دوز عضلانی، به فاصله دو ماه) در برابر دارونما پرداختند. شرکت‌کنندگانی که واکسن جدید دریافت کردند، بروز تجمعی کمتری از هرپس زوستر در 3.2 سال پیگیری داشتند (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.23؛ RD: %3؛ NNTB: 33؛ شواهد با قطعیت متوسط)، که احتمالا نشان‌دهنده پروفایل مطلوب به نفع مداخله است. هیچ تفاوتی میان گروه‌های واکسینه شده و دارونما در بروز تجمعی عوارض جانبی جدی (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.03) یا مرگ‌ومیر (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.04؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود نداشت. گروه واکسینه شده بروز تجمعی بالاتری را از عوارض جانبی، هر گونه نشانه سیستمیک (RR: 2.23؛ 95% CI؛ 2.12 تا 2.34؛ RD: %33؛ NNTH: 3.0) و هر نشانه موضعی (RR: 6.89؛ 95% CI؛ 6.37 تا 7.45؛ RD: %67؛ NNTH: 1.5) داشتند. اگر چه بیشتر شرکت‌کنندگان گزارش کردند که این نشانه‌ها شدت خفیف تا متوسطی داشت، خطر خروج از مطالعه (شرکت‌کنندگان برای دوز دوم، دو ماه پس از دوز اول، مراجعه نکردند) در گروه واکسن نسبت به گروه دارونما بالاتر بود (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.39؛ RD: %1؛ NNTH: 100؛ شواهد با قطعیت متوسط).
فقط یک مطالعه گزارش کرد که از یک منبع غیر تجاری (یک بنیاد پژوهشی دانشگاهی) حمایت مالی دریافت کرد. همه مطالعات وارد شده دیگر از شرکت‌های دارویی حمایت مالی دریافت کردند.
آنالیزهای زیر گروه و حساسیت (sensitivity) را انجام ندادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.