هدف از انجام این مرور چه بود؟
هدف از این مرور، مقایسه وضعیت‌های بدن (position) و فراوانی‌های تغییر در وضعیت بدن برای دانستن این موضوع بود که کدام یک در پیشگیری از آسیب‌های فشاری (pressure injuries) در بزرگسالان بدون در نظر گرفتن خطر یا وضعیت مراقبت سلامت، بیشترین تاثیر را داشت. ما تمام مطالعات مرتبط را (یعنی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص می‌یابند و قابل اطمینان‌ترین شواهد سلامت را ارائه می‌دهند) برای پاسخ به این سؤال گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و هشت کارآزمایی مرتبط و دو ارزیابی اقتصادی را پیدا کردیم.
ما دریافتیم که اثربخشی فراوانی تغییر وضعیت بدن در نسخه سال 2014 این مرور مشخص نیست. این بهروزرسانی شامل نتایج کارآزمایی‌های جدیدی است که از آن زمان انجام شده است.
پیام‌های کلیدی
هیچ شواهد روشنی در مورد اینکه کدام یک از وضعیت‌های خاص بدن و فراوانی‌های تغییر در وضعیت بدن برای پیشگیری از آسیب‌های فشاری در بزرگسالان موثرترین وضعیت بدن است، وجود ندارد. این امر تا حدی به دلیل کیفیت پائین مطالعات است که اکثر آن‌ها شرکت‌کنندگان کمی داشته و جزئیات کافی را در مورد روش‌های مطالعه ارائه ندادند. هم‌چنین شواهد محدودی برای حمایت از هزینه-اثربخشی فراوانی‌های مختلف تغییر وضعیت بدن و وضعیت‌های بدن وجود دارد. انجام پژوهش‌های بیشتری برای اندازه‌گیری تاثیرات تغییر وضعیت بدن در ایجاد آسیب‌های فشاری و یافتن بهترین رژيم تغییر وضعیت بدن نسبت به فراوانی و موقعیت آن، مورد نیاز است.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
آسیب‌های فشاری که زخم‌های فشاری (pressure ulcers)، جراحات فشاری (pressure sores)، زخم بستر (bedsores) نیز نامیده می‌شوند، در اثر فشار و مالش به نقاط استخوانی تحمل کننده وزن بدن ایجاد می‌شوند. آسیب فشاری در ناحیه‌ای از آسیب موضعی به پوست یا بافت زیرین در برجستگی استخوانی دیده می‌شود. آسیب‌های فشاری معمولا در افراد مسن یا افرادی که بدون تحرک هستند، رخ می‌دهد.
تغییر وضعیت بدن یک استراتژی است که در کنار استراتژی‌های دیگر برای پیشگیری از ایجاد آسیب‌های فشاری استفاده می‌شود. تغییر وضعیت بدن، عبارت است از جابه‌جایی فرد به وضعیتی دیگر برای توزیع مجدد فشار از قسمت خاصی از بدن. ما می‌خواستیم بدانیم کدام رژیم تغییر وضعیت بدن در پیشگیری از آسیب‌های فشاری در بزرگسالان موثرتر از دیگران است. ما به بررسی تاثیر تغییرات مختلف وضعیت بدن بر میزان رضایت، درد، و کیفیت زندگی افراد پرداختیم. ما هم‌چنین علاقه‌مند به مقایسه هزینه-اثربخشی رویکردهای مختلف تغییر وضعیت بدن بودیم.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
ما هشت کارآزمایی بالینی و دو تجزیهوتحلیل اقتصادی را شناسایی کردیم که بین سال‌های 2004 و 2018 شامل 3941 شرکت‌کننده، منتشر شدند. سن شرکت‌کنندگان از 55 تا 90 سال متغیر بود. سه کارآزمایی بالینی، فراوانی‌های تغییر وضعیت بدن را با استفاده از تغییر وضعیت بدن هر -2، -3، -4 یا -6 ساعت مقایسه کردند. سه کارآزمایی دیگر، وضعیت بدن را با شیب مختلف با هم مقایسه کردند.
دو کارآزمایی وارد شده شامل تجزیهوتحلیل هزینه-اثربخشی نیز بودند. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، درد مرتبط با پروسیجر مورد استفاده، یا رضایت بیمار را گزارش نکردند.
شواهد برای حمایت از استفاده از یک فراوانی خاص وضعیت بدن خاص و یک روش تغییر وضعیت بدن نسبت به دیگری برای پیشگیری از صدمات فشاری، از کیفیت پائین و محدودیت در تعداد برخوردار بودند، بنابراین مشخص نیست کدام وضعیت بدن یا فرکانس تغییر وضعیت بدن در کاهش بروز آسیب‌های فشاری موثرترین رویکرد است. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده گزارشی را از درد، رضایت یا کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان ارائه نکرد. نتایج قطعی نبودند، و قطعیت شواهد در کارآزمایی‌های وارد شده پائین تا بسیار پائین است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما برای یافتن مطالعات منتشر شده تا فوریه 2019 به جست‌وجو پرداختیم.
با وجود افزودن پنج کارآزمایی، نتایج این بهروزرسانی با مرور قبلی ما همسو است، زیرا شواهد از قطعیت پائین یا بسیار پائینی برخوردار است. هنوز فقدان یک ارزیابی قوی از فراوانی تغییر وضعیت بدن و وضعیت بدن برای پیشگیری از PI و عدم قطعیت در مورد اثربخشی آن‌ها وجود دارد. از آنجا که تمام مقایسه‌ها توان و قدرت کافی نداشتند، عدم قطعیت بالایی در شواهد پایه وجود دارد.
با توجه به داده‌های محدود درباره ارزیابی‌های اقتصادی، مشخص نیست که تغییر وضعیت بدن هر سه ساعت با استفاده از شیب 30 درجه در برابر «مراقبت معمول» (شیب 90 درجه) یا تغییر وضعیت بدن هر 3 تا 4 ساعت در برابر هر 2 ساعت، هزینه کمتری نسبت به زمان پرستاری دارد یا خیر.
آسیب فشاری (pressure injury; PI)، که به آن «زخم فشاری (pressure ulcer)» یا «زخم بستر (bedsore)» نیز گفته می‌شود، ناحیه‌ای از بافت موضعی آسیب دیده است که در اثر فشار، مالش یا بریده شدن هر قسمت از بدن ایجاد می‌شود. عدم تحرک یک عامل خطر عمده است و تغییر وضعیت بدن به کمک دست یک استراتژی شایع برای پیشگیری از این آسیب بر شمرده می‌شود. این یک بهروزرسانی از مروری است که اولین بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی بالینی و هزینه رژیم‌های مختلف تغییر وضعیت بدن (به‌عنوان مثال برنامه‌های تغییر وضعیت بدن و وضعیت بدن بیمار) در پیشگیری از PI در بزرگسالان بدون در نظر گرفتن خطر در هر شرایط و محیطی.
در 12 فوریه 2019، پایگاه ثبت تخصصی زخم‌های کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده، هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای یافتن مطالعات بیشتر از نظر گذراندیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار، یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شامل کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-RCTs)، منتشر شده یا منتشر نشده، که تاثیرات هر برنامه تغییر وضعیت بدن یا وضعیت‌های مختلف بدن بیمار را ارزیابی کرده و میزان بروز PI را در بزرگسالان در هر شرایط و محیطی اندازه‌گیری کردند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری» (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند. ما قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما پنج کارآزمایی بیشتر و یک زیر-شاخه اقتصادی را در این به روزرسانی شناسایی کردیم، و در کل منجر به ورود هشت کارآزمایی شامل 3941 شرکت‌کننده از مراکز مراقبت حاد و طولانی‌مدت و دو زیر-شاخه اقتصادی در مرور شد. شش مطالعه نسبت شرکت‌کنندگانی را گزارش کردند که در حال ابتلا به PI در هر مرحله بودند. دو مورد از هشت کارآزمایی گزارشی را از ارزیابی‌های هزینه‌های مربوط به انجام کارآزمایی ارائه کردند. دوره‌های پیگیری کوتاه‌مدت بودند (24 ساعت تا 21 روز). همه مطالعات دارای خطر بالای سوگیری بودند. منابع مالی در پنج کارآزمایی گزارش شد.
پیامدهای اولیه: نسبت PI جدید در هر مرحله‌ای
فراوانی‌های تغییر وضعیت بدن: سه کارآزمایی فراوانی‌های مختلف تغییر وضعیت بدن را مقایسه کردند
داده‌های به‌دست آمده را از سه کارآزمایی (1074 شرکت‌کننده) برای مقایسه فرکانس‌های 2 ساعته با فرکانس‌های 4 ساعته تغییر وضعیت بدن تجمیع کردیم (اثر ثابت؛ I² = 45%؛ خطر نسبی (RR) تجمعی: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.41). مشخص نیست که تغییر وضعیت بدن هر 2 ساعت در مقایسه با تغییر وضعیت بدن هر 4 ساعت با هر سطح حمایتی، میزان بروز PI را افزایش می‌دهد یا کاهش. قطعیت شواهد به دلیل خطر بالای سوگیری بسیار پائین است، که دو بار به دلیل خطر سوگیری، و یک بار به دلیل عدم دقت کاهش یافت.
یکی از این کارآزمایی‌ها دارای سه بازو (967 شرکت‌کننده) بود که رژیم‌های تغییر وضعیت بدن را هر 2 ساعت، 3 ساعت و 4 ساعت روی تشک‌هایی با چگالی بالا مقایسه کرد؛ داده‌ها برای یک مقایسه در تجزیهوتحلیل تجمعی وارد شدند. مقایسه دیگر بر اساس تغییر وضعیت بدن هر 2 ساعت در برابر تغییر وضعیت بدن هر 3 ساعت بود. RR برای بروز PI معادل 4.06 (95% CI؛ 0.87 تا 18.98) گزارش شد. مقایسه مطالعه سوم بر اساس تغییر وضعیت بدن هر 3 ساعت در برابر هر 4 ساعت (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.92) بود. قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت پائین بود.
در یک cluster-RCT تعداد 262 شرکت‌کننده در 32 ردیف خوشه‌ای، برای دریافت تغییر وضعیت بدن هر 2 و 3 ساعت در تشک‌های استاندارد و برای تغییر وضعیت بدن هر 4 و 6 ساعت در تشک‌های ویسکوالاستیک (viscoelastic) تصادفی‌سازی شدند. RR برای PI با تغییر وضعیت بدن 2 ساعته در مقایسه با تغییر وضعیت بدن 3 ساعته روی تشک استاندارد چندان دقیق نیست (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.16؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). CI برای PI هم شامل کاهش بزرگ و هم عدم تفاوت برای مقایسه تغییر وضعیت بدن 4 ساعته و 6 ساعته روی فوم ویسکوالاستیک است (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.02). قطعیت شواهد، دو بار به دلیل خطر سوگیری و یک بار به دلیل عدم دقت کاهش یافت.
رژیم‌های تغییر وضعیت بدن: چهار کارآزمایی وضعیت‌های مختلف بدن را با شیب مختلف با هم مقایسه کردند
ما داده‌های به‌دست آمده را از دو کارآزمایی (252 شرکت‌کننده) که شیب 30 درجه و شیب 90 درجه را با هم مقایسه کرده بودند، تجمیع کردیم (اثرات تصادفی؛ I² = 69%). هیچ تفاوت روشنی در بروز مرحله یک یا دو PI وجود نداشت. تاثیر شیب نامشخص است زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR تجمعی: 0.62؛ 95% CI؛ 0.10 تا 3.97)، این قطعیت به دلیل محدودیت‌های جدی در طراحی مطالعه و عدم دقت بسیار جدی کاهش یافته است.
یک کارآزمایی شامل 120 شرکت‌کننده، شیب 30 درجه و شیب 45 درجه را با «مراقبت معمول» مقایسه کرده و عدم وقوع حوادث PI را گزارش کردند (شواهد با قطعیت پائین). کارآزمایی دیگری که شامل 116 بیمار بستری در ICU است، وضعیت بدن را به صورت prone (خوابیده روی شکم) با وضعیت بدن به صورت خوابیده به پشت (supine) برای PI مقایسه کرد. گزارش‌دهی ناقص بود و این شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بودند.
پیامدهای ثانویه
هیچ مطالعه‌ای نمرات سودمندی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، درد مرتبط با پروسیجر مورد استفاده، یا رضایت بیمار را گزارش نکرد.
تجزیهوتحلیل هزینه
دو کارآزمایی وارد شده، تجزیهوتحلیل اقتصادی را نیز انجام دادند.
یک تجزیهوتحلیل برای به حداقل رساندن هزینه، هزینه‌های مربوط به تغییر وضعیت بدن 3 ساعته و 4 ساعته را با برنامه تغییر وضعیت بدن 2 ساعته میان ساکنان خانه‌های مراقبت مقایسه کرد. هزینه تغییر وضعیت بدن در رژیم 3 ساعته یا 4 ساعته در مقایسه با رژیم 2 ساعته، به ترتیب، 11.05 دلار کانادا و 16.74 دلار کانادا کمتر به ازای اقامت در روز تخمین زده شد. تخمین مزیت اقتصادی عمدتا بر اساس ارزش زمان آزاد شده پرستاری انجام شد. تجزیهوتحلیل نشان داد که تغییر وضعیت بدن هر 2، 3 یا 4 ساعت با بروز مشابه PI همراه است، زیرا هیچ تفاوتی در میزان بروز مشاهده نشد.
مطالعه دوم هزینه زمان پرستاری را در تغییر وضعیت بدن هر 3 ساعت با استفاده از شیب 30 درجه با مراقبت استاندارد (تغییر وضعیت بدن هر 6 ساعت با چرخش جانبی 90 درجه) میان ساکنان خانه مراقبت مقایسه کرد. گزارش شده که این مداخله در مقایسه با مراقبت استاندارد باعث صرفه‌جویی در هزینه می‌شود (هزینه زمان پرستاری برای هر بیمار 206.60 یورو در برابر 253.10 یورو، تفاوت افزایشی 46.50- یورو؛ 95% CI؛ 1.25- یورو تا 74.60- یورو).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.