پیام کلیدی
ما مطمئن نیستیم که برای برخی از افراد مبتلا به لخته خونی در ریه‌ها، درمان در منزل بهتر است یا در بیمارستان. شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت مهم در تعداد موارد مرگ‌ومیر، خونریزی، عود لخته‌های خونی جدید، یا رضایت بیمار پیدا نکردیم، زیرا نتایج غیر-دقیق بوده و مطالعات، عوارض جانبی را در مورد فشار خون یا اطلاعاتی را در مورد این که افراد تا چه اندازه به توصیه‌های پزشکی پایبند بودند، گزارش نکردند. پیش از این که پزشکان بتوانند تصمیمات عملی آگاهانه بگیرند، به انجام مطالعات بیشتری با طراحی خوب نیاز است.
چرا این سوال مهم است؟
لخته شدن خون در ریه‌ها (آمبولی ریه)، یک عامل اصلی مرگ‌ومیر و بیماری به حساب می‌آید. این وضعیت می‌تواند پس از جدا شدن یک لخته خونی از جای دیگری در بدن و انتقال آن از راه خون به ریه‌ها رخ دهد. لخته خونی اغلب از ساق پا حرکت می‌کند، جایی که به آن ترومبوز ورید عمقی می‌گویند. نحوه درمان افراد، به کم-خطر یا پُر-خطر بودن آنها بستگی دارد، اما برای بیشتر افراد در بیمارستان، داروهای رقیق کننده خون (آنتی‌کوآگولانت‌ها) تجویز می‌شود. برای برخی از موارد کم-خطر با شروع ناگهانی (حاد) آمبولی ریه، درمان در منزل ممکن است بهتر از نگهداشتن آنها در بیمارستان باشد. مزایای احتمالی شامل تعداد کمتر افراد نیازمند به بستری در بیمارستان، خطر کمتر ابتلا به یک عفونت در بیمارستان، صرفه‌جویی در هزینه، و کیفیت بهتر زندگی مرتبط با سلامت است. ما می‌خواستیم بدانیم تفاوت‌هایی در خطرات و مزایا میان افراد مبتلا به لخته خونی در ریه‌ها که در منزل درمان می‌شوند در مقایسه با افرادی که در بیمارستان تحت درمان قرار می‌گیرند، وجود دارد یا خیر.
ما چه کردیم؟
به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای جست‌وجو کردیم که بزرگسالان مبتلا به آمبولی ریه، کم-خطر با شروع ناگهانی را در منزل یا بیمارستان درمان کردند. درمان‌هایی که افراد در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده دریافت می‌کنند، به طور تصادفی بوده و این نوع از مطالعات، بیشترین شواهد قابل‌اتکا را درباره تاثیرات درمان ارائه می‌دهند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه را شامل 453 فرد مبتلا به آمبولی ریه با شروع ناگهانی یافتیم که در منزل یا بیمارستان تحت درمان قرار گرفتند. یک مطالعه از درمان یکسان، و مطالعه دوم از درمان‌های متفاوتی برای بیماران در منزل یا بیمارستان استفاده کردند. هیچ تفاوت بارزی را در تعداد موارد مرگ‌ومیر، خونریزی، لخته‌های خونی جدید، یا میزان رضایت بیماران میان گروه‌هایی از افرادی که در منزل یا بیمارستان تحت درمان قرار گرفتند، نیافتیم.
هیچ یک از این مطالعات، اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی درمان یا این که افراد قادر به پیروی از دستورالعمل‌های صحیح در منزل بودند یا خیر، ارائه نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد شواهد حاصل از این دو مطالعه وارد شده، چندان مطمئن نیستیم، به این دلیل که تعداد کمی از افراد در مطالعات (و تعداد کمی از رویدادها) حضور داشتند و این که نمی‌توانیم مطمئن باشیم گزارش‌هایی از مطالعاتی که در آن عدم-تاثیرگذاری درمان نشان داده شده، هرگز منتشر شدند یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا می 2021 به‌روز است.
در حال حاضر، فقط شواهدی با قطعیت پائین از دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده در زمینه درمان سرپایی در برابر درمان بستری در بیماران کم-خطر مبتلا به PE حاد در دسترس قرار دارد. مطالعات، شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت بارز میان مداخلات در مورتالیتی کلی، خونریزی، یا عود PE ارائه نکردند.
آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE)، یک وضعیت شایع قلبی‌عروقی تهدید کننده زندگی است، با بروز 23 تا 69 مورد جدید در هر 100,000 نفر در سال. برای بیماران کم-خطر انتخاب شده مبتلا به PE حاد، درمان سرپایی ممکن است مزایای متعددی نسبت به درمان مرسوم در بیمارستان داشته باشد، مانند کاهش میزان نیاز به بستری در بیمارستان، صرفه‌جویی قابل‌توجه در هزینه‌ها، و بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت. این یک به‌روزرسانی از مرور قبلی کاکرین است.
ارزیابی تاثیرات درمان سرپایی در برابر درمان بستری در بیماران کم-خطر مبتلا به PE حاد.
از روش‌های استاندارد و گسترده جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 31 می 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد درمان سرپایی در برابر درمان بستری در بزرگسالان (18 سال و بیشتر) با تشخیص PE حاد کم-خطر وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند ازمورتالیتی به هر علتی در کوتاه-مدت و طولانی-مدت. پیامدهای ثانویه شامل خونریزی، عوارض جانبی، عود PE، و میزان رضایت بیمار بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از روش درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) استفاده کردیم.
هیچ مطالعه جدید واجد شرایطی را برای این به‌روزرسانی پیدا نکردیم. در مجموع دو RCT را با حضور 453 شرکت‌کننده وارد کردیم. هر دو کارآزمایی، شرکت‌کنندگان مرخص‌شده را طی 36 ساعت پس از تریاژ اولیه، به صورت تصادفی در گروه سرپایی قرار داده، و هر دوی آنها، شرکت‌کنندگان را به مدت 90 روز دنبال کردند. یک مطالعه، رژیم‌های درمانی یکسانی را در هر دو گروه سرپایی و بستری مقایسه کرد، و دیگری، از رژیم‌های درمانی متفاوتی بهره برد. هیچ تفاوت بارزی در تاثیر درمان بر پیامدهای مورتالیتی در روز 30 (خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 7.98؛ دو مطالعه؛ 453 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، مورتالیتی در روز 90 (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.58؛ 2 مطالعه؛ 451 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، خونریزی شدید در روز 14 (RR: 4.91؛ 95% CI؛ 0.24 تا 101.57؛ 2 مطالعه؛ 445 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و در روز 90 (RR: 6.88؛ 95% CI؛ 0.36 تا 132.14؛ 2 مطالعه؛ 445 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، خونریزی خفیف (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.79؛ 1 مطالعه؛ 106 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، عود PE طی 90 روز (RR: 2.95؛ 95% CI؛ 0.12 تا 71.85؛ 2 مطالعه؛ 445 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و میزان رضایت بیمار (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.04؛ 2 مطالعه؛ 444 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) مشاهده نشد. سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم، زیرا CIها گسترده بوده و شامل تاثیرات درمان در هر دو جهت می‌شدند، حجم نمونه و تعداد رویدادها اندک بوده، و تعیین تاثیر داده‌های ازدست‌رفته یا وجود سوگیری انتشار، ممکن نبود. مطالعات وارد شده، مورتالیتی یا عوارض جانبی مرتبط با PE را، مانند ناپایداری همودینامیک، یا پایبندی به درمان، ارزیابی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.